Tiền sử bệnh đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh và thường do bác sĩ hoặc các nhân viên y tế khác tiến hành. Việc đặt ra các câu hỏi có mục tiêu với mục đích thu được tất cả thông tin cơ bản về y tế liên quan là điều quan trọng để đưa ra chẩn đoán hoặc liệu pháp chính xác. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng giống nhau.
Các câu hỏi có thể khác nhau rất nhiều, tùy thuộc vào bệnh tật và điều kiện của bệnh nhân. Do đó, niên đại có thể được xem và phân loại theo các quan điểm khác nhau. Một trong những yêu cầu cơ bản quan trọng nhất đối với tiền sử bệnh là mối quan hệ tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân. Nếu một bệnh nhân cảm thấy rằng họ hợp tác tốt với bác sĩ điều trị cho mình, thì nhiều khả năng những chi tiết khó chịu có thể quan trọng đối với việc chẩn đoán cũng được chia sẻ với bác sĩ.
phân loại
Bệnh sử thường được chia thành bốn nhóm chính. Vì vậy, một tiền sử có thể được chia theo người được phỏng vấn. Tiền sử dựa trên lời khai của bệnh nhân được gọi là tiền sử cá nhân.
Nếu những lời khai về người có liên quan được đưa ra bởi các thành viên trong gia đình hoặc những người khác vì bệnh nhân không thể tự khai báo về bản thân vì những lý do khác nhau, thì đây được gọi là chứng bệnh ngoại cảm. Một phân loại thường xuyên khác của tiền sử bệnh phụ thuộc vào chủ đề của cuộc phỏng vấn. Sự khác biệt chính ở đây là giữa bệnh sử hiện tại Bệnh sử thực vật Tiền sử thuốc Tiền sử thuốc Bệnh sử tâm lý Bệnh sử xã hội và gia đình Tiền sử thuốc / thuốc Trong một bệnh sử mở rộng (ví dụ trong lần tư vấn ban đầu với bác sĩ gia đình tương lai) tất cả các điểm được đề cập nên được thảo luận.
Trong một số tình huống bệnh cấp tính, không phải tất cả các câu hỏi có thể thường cần được trả lời. Một cách khác để phân loại lịch sử là hỏi về một chủ đề cụ thể. Ví dụ, các chủ đề khác nhau được quan tâm về triệu chứng khó thở cấp tính hơn là đau bụng.
Tất cả các câu hỏi không thể phụ thuộc vào một lĩnh vực chủ đề cụ thể sẽ thuộc loại tiền sử chung trong phân loại này, trong khi các câu hỏi cụ thể thuộc loại tiền sử cấp tính hoặc đặc biệt. Một phân loại cuối cùng, đặc biệt của tiền sử đề cập đến một số chuyên khoa y tế. Ví dụ, trong lĩnh vực tiết niệu và phụ khoa, cũng như trong một số lĩnh vực nội khoa, có những câu hỏi đặc biệt liên quan đặc biệt và do đó không được bỏ sót trong bất kỳ bệnh sử nào ở các cơ sở này. - Tiền sử hiện tại
- Tiền sinh dưỡng
- Tiền sử bệnh
- Tiền sử tâm linh
- Lịch sử xã hội và gia đình
- Lịch sử thực phẩm và thuốc
Thủ tục
Rất khó để mô tả diễn biến của một bệnh lý "điển hình", vì tiền sử có thể rất khác nhau tùy thuộc vào chuyên khoa và lý do tiếp xúc giữa bác sĩ và bệnh nhân. Ngoài ra, mỗi bác sĩ chăm sóc có một phong cách hơi khác nhau về trình tự tiền sử, vì vậy, vì lý do này, tiền sử cá nhân có thể khác nhau. Tùy thuộc vào loại tiền sử, một sơ đồ thống nhất không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được.
Ví dụ, một chứng bệnh xã hội khác với một bệnh án tâm lý về nhiều mặt. Tuy nhiên, có một số yêu cầu cơ bản mà hầu hết những người đi khám bệnh thông thường phải đáp ứng. Ví dụ, trong một cuộc thăm khám tiền sử cần có mối quan hệ tin cậy giữa bác sĩ điều trị và người có liên quan.
Điều này bao gồm rằng, nếu không thực sự cần thiết, không người nào khác nên ở trong phòng ngoài bác sĩ và người được phỏng vấn. Một bầu không khí dễ chịu và yên tĩnh nên được tạo ra để bệnh nhân cảm thấy thoải mái khi trả lời những câu hỏi thân mật, vì những câu hỏi này có thể hữu ích trong việc tìm ra chẩn đoán. Tiền sử trước khi bắt đầu hầu hết các hoạt động y tế.
Trước khi bệnh nhân có thể được giúp đỡ, điều quan trọng là phải có được thông tin cơ bản về người đó, cũng như về các sự kiện, thói quen hoặc bệnh tật trước đây có thể ảnh hưởng đến việc điều trị. Điều này thường bắt đầu bằng một câu hỏi mở, để bệnh nhân có thể trình bày bệnh sử của mình mà không bị gián đoạn. Tiếp theo là các câu hỏi cụ thể từ nhà trị liệu về các vấn đề được mô tả.
Trong trường hợp tiền sử liên quan đến bệnh, tức là được thực hiện do một vấn đề cụ thể, trước tiên phải tiến hành thăm khám cấp tính. Bằng cách mô tả vấn đề cấp tính, bác sĩ chăm sóc có thể xác định liệu có cần phải hành động cấp tính hay không hoặc liệu phần còn lại của bệnh lý có thể được thực hiện khi nghỉ ngơi hay không. Mô tả các triệu chứng cấp tính, bao gồm cả nỗi sợ hãi hoặc lo lắng của bệnh nhân bên cạnh các triệu chứng, thường được theo sau bởi bệnh sử chung.
Tuy nhiên, tùy thuộc vào chuyên ngành, trọng tâm của tiền sử là các vấn đề tâm lý hoặc xã hội, đó là lý do tại sao tiền sử nói chung lại bị lùi lại. Việc thăm khám kỹ càng đặc biệt quan trọng đối với các bệnh có nền tảng tâm lý, vì điều này có thể đóng vai trò quyết định trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, các câu hỏi cụ thể để chẩn đoán thường rất khác so với các câu hỏi thông thường.
Giai đoạn tiền sử cấp tính giải quyết các triệu chứng hiện đang ở phía trước. Nó ở phía trước và ở phần đầu trong nhiều tình huống, vì nó nhằm mục đích đảm bảo rằng không có tình huống đe dọa tính mạng nào bị bỏ qua trước khi chuyển sang các câu hỏi khác, ít cấp tính hơn. Trong trường hợp nghiêm trọng đau, ví dụ, có thể cần phải hành động ngay cả sau khi bệnh sử cấp tính đã được thực hiện, trước khi chuyển sang bệnh sử thực dưỡng.
Thông thường, tiền sử cấp tính được thực hiện với cái gọi là "câu hỏi W". Những điều này nhằm mô tả chi tiết hơn về số lượng và chất lượng của các khiếu nại. Vị trí (ở đâu?
), loại (Cái gì?), mức độ nghiêm trọng (Mức độ mạnh mẽ như thế nào?), mối liên hệ theo thời gian (Khi nào?
), các yếu tố kích hoạt có thể xảy ra (Nguyên nhân nào?), cũng như cái gọi là mức độ khuyết tật (Không thể là gì?) sẽ được đề cập liên quan đến các khiếu nại.
Thông tin này cuối cùng giúp bác sĩ chăm sóc chẩn đoán chính xác và bắt đầu các biện pháp đối phó. Tuy nhiên, chứng bệnh tiền sử hiện tại không chỉ giải quyết các khiếu nại hiện có mà còn bao gồm một câu hỏi về diễn biến của bệnh. Điều quan trọng là phải biết bệnh đã diễn ra khi nào và bao lâu, và liệu người mắc bệnh có thể giải thích cho những phàn nàn của mình hay không. Câu hỏi về các bệnh hiện có trước đây cũng có thể thuộc loại tiền sử cấp tính, vì điều này cung cấp thông tin về xác suất xuất hiện của một số bệnh.
