Một ví dụ khác từ cuộc sống hàng ngày trong bệnh viện: hết lần này đến lần khác, thông gió ống nội khí quản tuột ra khỏi trẻ sơ sinh ở bệnh viện nhi. Sau khi các báo cáo về những sự cố này tăng lên, một bác sĩ đã thực hiện một số nghiên cứu và nhận thấy rằng một miếng dán mới, ít tốn kém hơn đã được mua. Thật không may, nó bám rất kém, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh được đặt nội khí quản. Nhờ hệ thống báo cáo, khoảng cách an toàn này nhanh chóng được thu hẹp.
Hệ thống Báo cáo Sự cố Nghiêm trọng (CIRS) này là một hệ thống báo cáo để báo cáo các sự kiện quan trọng (“sự cố nghiêm trọng”) trong các cơ sở y tế. Năm 2007, Liên minh Hành động An toàn Bệnh nhân đã đưa ra các khuyến nghị về việc triển khai chung của CIRS. Ví dụ, các hệ thống ban đầu được phát triển trong lĩnh vực kỹ thuật cho các phi công hàng không. Đối với các bác sĩ và bác sĩ chuyên khoa, đã có “CIRSmedical” từ năm 2005, do Trung tâm Y tế về Chất lượng Y khoa tổ chức.
Vào tháng 2007 năm XNUMX, Viện cho sức khoẻ và Luật Y tế (IGMR) tại Đại học Bremen và AOK-Bundesverband đã trình bày kết quả của một dự án về việc sử dụng CIRS cùng với mười hai bệnh viện trẻ em tại một hội nghị. Khoảng 1,300 báo cáo đã được thu thập từ các phường trong thời gian dự án và được IGMR phân tích và đánh giá. Kết quả: “Các sự kiện quan trọng” trong quá trình điều trị bằng thuốc đã tạo thành tiêu điểm chính ở 35%.
Những thiếu sót trong phòng khám
Nhân viên phòng khám - trong đó 73% thuộc phạm vi chăm sóc và 27% là bác sĩ - được báo cáo trong phạm vi y tế điều trị trên tất cả các vấn đề với việc chuẩn bị thuốc (61%), với đơn thuốc là 34% cũng như XNUMX% với phân phối của nhà thuốc.
Trọng tâm rủi ro thường xuyên thứ hai (24 phần trăm) là sai lệch so với các tiêu chuẩn y tế hoặc điều dưỡng, tiếp theo là tài liệu không đầy đủ (15 phần trăm) và tổ chức (chín phần trăm). Các tình huống rủi ro điển hình trong thực hành lâm sàng hàng ngày là trộn lẫn thuốc, thẩm vấn, đọc sai / đếm sai và thiếu ghi nhãn cho thuốc.
Người ta đã chỉ ra rằng hệ thống báo cáo được sử dụng có thể giúp phát hiện ra các sự kiện quan trọng, đặc biệt là trong các thủ tục thông thường điển hình và các tiêu chuẩn đã được thực hành trong một thời gian dài. Nó ít thích hợp hơn để theo dõi các chuỗi lỗi phức tạp hoặc phát hiện ra các khiếm khuyết của tổ chức. Mặc dù có hạn chế này, nhưng CIRS là một công cụ hiệu quả để cải thiện sự an toàn của bệnh nhân vì nó có thể ngăn chặn quá trình chuyển đổi từ lỗi sang gây hại.