Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ: Liệu pháp phẫu thuật

Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

Phẫu thuật điều trị (CEA: xem bên dưới) được chỉ định cho những trường hợp hẹp động mạch cảnh không triệu chứng> 60%, nguy cơ tắc mạch cao, và những người có tuổi thọ> 5 năm và bệnh lý quanh màng cứng. đột quỵ/ tỷ lệ tử vong dưới 3% có lợi ích đã được chứng minh [Hướng dẫn ESC 2017]. Theo hướng dẫn hiện tại của ESC, đã có nhiều hạn chế hơn so với hướng dẫn trước đó năm 2011 về khuyến cáo tái thông mạch máu ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng (hẹp 60-99%). Cắt bỏ nội mạc tử cung hoặc ống đỡ động mạch cấy ghép (xem bên dưới) chỉ nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ gia tăng đột quỵ có thể được đối tượng hóa (khuyến nghị IIa). Khi có 60-99% hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, CEA (xem bên dưới) nên được xem xét trừ khi có tăng nguy cơ phẫu thuật và một hoặc nhiều phát hiện lâm sàng hoặc hình ảnh liên quan đến tăng nguy cơ liên quan đến động mạch cảnh đột quỵ trong quá trình theo dõi [hướng dẫn S3]. Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ trong hẹp động mạch cảnh không triệu chứng (sửa đổi từ [Hướng dẫn ESC 2017]):

Triệu chứng lâm sàng*	Cơn thiếu máu cục bộ bán dẫn bên cạnh (TIA) hoặc cơn mộng tinh (đột quỵ)
Hình ảnh cắt ngang của não	Nhồi máu im lặng ở một bên (“ở cùng một bên”)
Sonography (siêu âm)	Tiến triển hẹp / tăng độ hẹp (> 20%).
	Phát hiện tắc mạch tự phát (HITS) bằng xuyên sọ (“thông qua sọ") Siêu âm Doppler (TCĐ).
	Dự trữ mạch máu não bị suy giảm.
	Các mảng lớn (> 40 mm2)
	“Mảng Echolucent” (“mảng trong suốt bằng tiếng vang”).
	Tăng vùng giảm tiết âm đạo cạnh bên.
Chụp mạch MR (MRA)	Xuất huyết thành mảng
	Lõi hoại tử giàu lipid

* Tuổi tác không phải là yếu tố dự báo kết quả tồi tệ hơn.

Huyền thoại

• HITS: tín hiệu thoáng qua cường độ cao
• MR chụp động mạch: chụp mạch cộng hưởng từ (MRA).

Hẹp động mạch cảnh có triệu chứng

Chỉ định tái thông mạch máu (→ cắt bỏ nội mạc tử cung) [Hướng dẫn ESC 2017].

• Từ mức độ hẹp của nội động mạch cảnh là 50%, nếu nguy cơ tiền sử bị bất tỉnh (đột quỵ) hoặc tử vong do thủ thuật là dưới 6%.
• Tái thông mạch máu được khuyến cáo rõ ràng trên mức độ hẹp 70% (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng A).
• Nếu mức độ hẹp từ 50 đến 69%, nên tái thông mạch máu (khuyến cáo loại IIa, mức chứng cứ A)

Sau một biến cố thần kinh trong hẹp động mạch cảnh, phẫu thuật cắt nội mạc động mạch cảnh (CEA) nên được thực hiện càng sớm càng tốt. Đặc biệt, CEA mang lại lợi ích:

• Dành cho Nam
• Bệnh nhân
  • > 70 năm
  • Không đủ số lần dò tìm
  • Tài sản thế chấp không hiệu quả lưu thông (đường tránh).

Đơn hàng đầu tiên

• Cắt ruột thừa động mạch cảnh (carotid TEA; phẫu thuật cắt nội mạc động mạch cảnh, CEA) - trong trường hợp hẹp động mạch cảnh mức độ cao (hẹp), phẫu thuật cắt ruột thừa (TEA; phẫu thuật tái tạo mạch) với phẫu thuật nong rộng được thực hiện:
  • Ở những bệnh nhân bị hẹp 70-99% sau khi thiếu máu cục bộ võng mạc (giảm máu dòng chảy đến võng mạc / võng mạc), TIA (cơn thiếu máu thoáng qua; rối loạn tuần hoàn đột ngột của não dẫn đến rối loạn chức năng thần kinh sẽ tự khỏi trong vòng 24 giờ), hoặc đột quỵ không do tắc mạch, nên thực hiện CEA.
  • CEA cũng nên được thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứng hẹp từ 50-69% khi không có tăng nguy cơ phẫu thuật.

  [Yêu cầu phẫu thuật tại trung tâm có tỷ lệ biến chứng <3%]

Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng: Nguy cơ đột quỵ trong 5 năm là 5-6% đối với bệnh nhân đã phẫu thuật và 11% đối với bệnh nhân không phẫu thuật. Hẹp động mạch cảnh có triệu chứng: ECA giúp giảm đột quỵ tuyệt đối khoảng 16%. Lưu ý về liệu pháp bổ trợ bảo tồn trong cơ sở CEA:

• Axit axetylsalicylic (NHƯ MỘT).
• Tối ưu hóa mạch máu bằng thuốc và không dùng thuốc Các yếu tố rủi ro.

Đặt hàng 2nd

• Đặt stent động mạch cảnh (CAS) - đặt chân giả kim loại tự giãn để giữ chỗ mở động mạch bị hẹp [cần phẫu thuật tại trung tâm với tỷ lệ biến chứng <6%]; được chỉ định cho:
  • CAS có thể được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh 50-99% và nguy cơ phẫu thuật bình thường [hướng dẫn S3].
  • Tăng nguy cơ phẫu thuật
  • Liệt một bên của dây thần kinh thanh quản tái phát (liệt dây thần kinh thanh quản).
  • Hẹp phóng xạ - thu hẹp động mạch do bức xạ ion hóa gây ra.
  • Các điều kiện giải phẫu khó khăn như các vị trí không thể tiếp cận được bằng phẫu thuật.
  • Hẹp nội sọ hoặc trong lồng ngực mức độ cao hơn.
  • Hẹp đôi - hai lỗ nối tiếp nhau trong một động mạch.
  • Điều kiện sau CEA

Ghi chú thêm

• Một nghiên cứu dài hạn (10 năm) cho thấy rằng đặt stent động mạch cảnh (cấy ống đỡ động mạch trong động mạch cảnh) ở những bệnh nhân có triệu chứng hẹp động mạch cảnh đã bảo vệ họ khỏi tình trạng mơ sau đó (đột quỵ) như phẫu thuật cắt ruột thừa động mạch cảnh cổ điển (CEA), trong đó động mạch bị hẹp được bóc ra, tức là. Đó là, canxi tiền gửi được loại bỏ bằng phẫu thuật. ống đỡ động mạch nhóm cho thấy nguy cơ tăng 71% sau 9.4 năm (nguy cơ tích lũy đối với phẫu thuật cắt nội mạc tử cung: 15.2% so với XNUMX% đối với đặt stent động mạch cảnh).
• Theo dõi 10 năm của thử nghiệm CREST cho thấy không có sự khác biệt giữa đặt stent và cắt ruột thừa huyết khối (TEA) ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh. Điểm kết thúc chính của nghiên cứu là tình trạng bất thường (đột quỵ), nhồi máu cơ tim (tim tấn công), và tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào. Kết quả sau 10 năm: Tỷ lệ biến cố đặt stent ở nhóm 11.8% và ở nhóm TEA 9.9%.
• Một nghiên cứu khác dựa trên cơ sở dữ liệu từ công ty bảo hiểm Medicare của chính phủ Hoa Kỳ đặt câu hỏi về lợi ích của stent động mạch cảnh:
  • 1.7% bệnh nhân tử vong khi còn nằm viện hoặc trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật (sau phẫu thuật)
  • 3.3% bị TIA (cơn thiếu máu thoáng qua; rối loạn tuần hoàn tạm thời của não) hoặc một cơn mơ (đột quỵ) trong thời gian nói trên, 2.5% nhồi máu cơ tim (đau tim)
  • Vào thời điểm 2 năm sau khi đặt stent, 37% bệnh nhân hẹp có triệu chứng và 28% không triệu chứng đã tử vong.

  Có thể tiên lượng xấu có thể giải thích cho tuổi trung bình cao là 76 tuổi và các bệnh kèm theo (bệnh đồng thời). Tỷ lệ tử vong (tử vong) trong hai năm của những người trên 80 tuổi là gần 42%.

• Vào năm 2016, Ủy ban Liên bang hỗn hợp (GBA) đã loại trừ stent nội sọ để điều trị dự phòng apxe như một sức khỏe quyền lợi bảo hiểm cho bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn động mạch nội sọ. Viện Chất lượng và Hiệu quả trong cho sức khoẻ Care (IQWiG), được ủy quyền bởi GBA, đã phát hiện thấy sự gia tăng đáng kể các cơn đột quỵ quanh màng cứng ở nhóm bệnh nhân này.
• Lưu ý: Hẹp động mạch cảnh mãn tính phát triển chậm trong nhiều năm ít có khả năng bị dẫn đến mơ màng hơn người ta nghĩ trước đây. Theo một nghiên cứu trên 3,681 bệnh nhân hẹp động mạch cảnh được điều trị từ năm 1995, 316 bệnh nhân đã được phẫu thuật thông tắc. động mạch cảnh khi bệnh nhân đến phòng khám. Chỉ có một bệnh nhân (0.6%) trong số này trước đây bị mộng tinh. Ba bệnh nhân khác (0.9%) bị mộng tinh trong quá trình theo dõi thêm (cho đến tháng 2014 năm XNUMX).
• Theo CEA hoặc CAS, tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) dao động từ 2-5% trong vòng năm đầu tiên. Về tỷ lệ tử vong dài hạn (tỷ lệ tử vong dài hạn), không có sự khác biệt nào được tìm thấy giữa CEA và CAS [hướng dẫn S3].