Đột quỵ (Apoplexy): Liệu pháp phẫu thuật

Dấu sắc đột quỵ bệnh nhân được đưa đến đơn vị đột quỵ gần nhất và được điều trị nhanh chóng bằng truyền thuốc alteplase (rt-PA) nếu được chỉ định. Theo quy định, ly giải (thuốc điều trị dùng để hòa tan máu cục máu đông) nên được kết hợp với phẫu thuật lấy huyết khối cơ học (loại bỏ khối thuyên tắc hoặc cục huyết khối bằng ống thông có bóng). Tùy vào từng trường hợp cụ thể mà phẫu thuật cắt bỏ huyết khối có được quyết định hay không. Nếu cần thiết, bệnh nhân được vận chuyển đến bệnh viện khác bằng xe cấp cứu. Đây được gọi là “khái niệm nhỏ giọt và vận chuyển” hoặc “khái niệm bắc cầu”: Đầu tiên, bệnh nhân được đưa đến một đột quỵ đơn vị, nơi ly giải điều trị bắt đầu ("nhỏ giọt"). Nếu phương pháp phẫu thuật cắt huyết khối cơ học là một lựa chọn, bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cấp cứu đến bệnh viện có thể thực hiện phẫu thuật cắt huyết khối (“tàu”). Tầm quan trọng của khoảng thời gian trong sự xúc phạm thiếu máu cục bộ cấp tính được mô tả bằng cụm từ “thời gian là não“, Tức là việc mở lại mạch nhanh chóng là rất quan trọng cho tiên lượng! Về vấn đề này, các tiêu chí quá trình quan trọng cần được ghi lại một cách có hệ thống và tuân theo:

  • Thời gian từ khi đến bệnh viện đến khi chạy thận điều trị <60 phút.
  • Thời gian từ khi đến phòng khám đến khi bị thủng háng <90 phút
  • Thời gian từ khi chọc bẹn đến khi phẫu thuật cắt huyết khối <30 phút
  • Tỷ lệ tái tưới máu (phục hồi máu lưu lượng (tưới máu) trong mạch bị tắc trước đó) sau phẫu thuật cắt huyết khối bằng TICI (làm tan huyết khối trong nhồi máu não) 2b / 3> 75%.

Đề xuất hướng dẫn:

  • “Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học (loại bỏ cục máu đông từ máu tàu) được khuyến khích để điều trị cấp tính đột quỵ bệnh nhân bị thiếu hụt thần kinh liên quan về mặt lâm sàng và mạch máu lớn sự tắc nghẽn ở phía trước lưu thông lên đến 6 giờ (thời gian của háng đâm) sau khi khởi phát triệu chứng. Trong trường hợp không có chống chỉ định, bệnh nhân cũng nên được điều trị toàn thân bằng rtPA trong khoảng thời gian 4.5 giờ (khuyến cáo mới). Khuyến cáo này được xác nhận bởi một phân tích tổng hợp của Hoa Kỳ và những người khác.
  • Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học vẫn có thể có hiệu quả muộn hơn 6 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng ở một số bệnh nhân được chọn. Các thông số hình ảnh nâng cao (ví dụ, hình ảnh không khớp, hình ảnh thế chấp) nên được sử dụng để xác định bệnh nhân có mô nguy cơ cao (khuyến cáo mới).
  • Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học không được trì hoãn việc bắt đầu tiêu huyết khối tĩnh mạch (làm tan huyết khối (“nút máu”) bằng cách sử dụng thuốc), và làm tan huyết khối tĩnh mạch không nên trì hoãn phẫu thuật cắt huyết khối cơ học; đặc biệt, không nên đợi hiệu quả rtPA có thể xảy ra trước khi cắt bỏ huyết khối (khuyến cáo mới).
  • Các ứng viên có khả năng phẫu thuật cắt huyết khối nên được chẩn đoán mạch máu không xâm lấn (CTA, MRA) ngay lập tức để nhanh chóng thiết lập chỉ định (khuyến cáo mới).
  • Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi có chỉ định; thời gian từ khi đến bệnh viện và háng đâm (thời gian từ cửa đến bẹn) không được quá 90 phút, và thời gian từ lúc bắt đầu chọc dò bẹn đến khi bắt đầu phẫu thuật cắt bỏ không quá 30 phút (khuyến nghị mới).
  • Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học cần đạt được TICI 2b / 3 tái tưới máu, và tỷ lệ ít nhất 75% TICI 2b / 3 nên được yêu cầu cho tổng số bệnh nhân (khuyến cáo mới).
  • Khi mạch nội sọ gần cấp tính sự tắc nghẽn được chẩn đoán tại bệnh viện mà không có khả năng phẫu thuật cắt huyết khối cơ học, nên sử dụng “khái niệm bắc cầu”. Sau khi bắt đầu làm tan huyết khối tĩnh mạch bằng rtPA, nên chuyển ngay đến trung tâm có các lựa chọn điều trị nội mạch (khuyến cáo đã sửa đổi). Hình ảnh bổ sung sau khi suy giảm lâm sàng hoặc chuyển viện kéo dài là tùy theo quyết định của bác sĩ thần kinh (khuyến cáo mới).
  • Stent nên sử dụng máy thu hồi máu cho phẫu thuật cắt huyết khối cơ học (khuyến cáo mới). Các hệ thống phẫu thuật cắt bỏ huyết khối khác có thể được sử dụng theo quyết định của bác sĩ thần kinh nếu có thể đạt được sự tái thông mạch nhanh chóng, đầy đủ và an toàn (khuyến nghị mới).
  • Khi chống chỉ định làm tan huyết khối tĩnh mạch, phẫu thuật cắt huyết khối cơ học được khuyến cáo như là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân bị sự tắc nghẽn của một não cơ bản gần động mạch (khuyến nghị mới).
  • Bệnh nhân có nền cơ bản cấp tính động mạch tắc mạch nên được điều trị bằng phẫu thuật cắt huyết khối cơ học, và nếu không có chống chỉ định, cùng với tiêu huyết khối tĩnh mạch (khuyến cáo đã sửa đổi).
  • Không thể đưa ra giới hạn trên rõ ràng của khoảng thời gian; nó có lẽ dài hơn so với khớp cắn phía trước lưu thông. Ngoài ra, có thể đưa vào các thử nghiệm ngẫu nhiên. Ghi chú: Người Mỹ Trái Tim Hiệp hội đã kịp thời cập nhật các khuyến nghị chăm sóc đột quỵ của mình vào tháng 2018 năm 2 sau khi kết quả của 3 thử nghiệm phẫu thuật cắt huyết khối (thử nghiệm DAWN và thử nghiệm DEFUSE-6) được biết đến. Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối hiện được khuyến cáo trong khoảng thời gian từ 16-XNUMX giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng.
  • Sự lựa chọn của an thần phụ thuộc vào tình hình cá nhân; Bất kể phương pháp được chọn là gì, cần cố gắng hết sức để tránh chậm trễ thời gian trong phẫu thuật cắt bỏ huyết khối (khuyến cáo mới).
  • Về nguyên tắc, bệnh nhân có dấu hiệu X quang của nhồi máu lớn (ví dụ, ASPECTS <5) không nên được loại trừ khỏi phẫu thuật cắt huyết khối cơ học nếu có các lý do khác để thực hiện nó (chẳng hạn như bằng chứng về việc có thể cứu vãn thêm não mô trên hình ảnh tưới máu) (khuyến nghị mới).
  • Chỉ riêng tuổi cao không phải là lý do để từ bỏ phẫu thuật cắt mạch máu cơ học (khuyến cáo mới).
  • Cắt cơ học là một thủ thuật can thiệp phức tạp dành riêng cho các trung tâm có kinh nghiệm phù hợp. Nó chỉ nên được thực hiện bởi các nhà can thiệp được đào tạo về nó (ví dụ: mô-đun chứng nhận DGNR E) (khuyến nghị mới).
  • Các trung tâm thực hiện phẫu thuật cắt bỏ huyết khối nên ghi lại các số liệu về hiệu suất (ví dụ: thời gian từ cửa đến hình ảnh, thời gian từ cửa đến háng, tỷ lệ tái thông, v.v.) để đảm bảo chất lượng (khuyến nghị mới).

Các biện pháp vận hành sau khi ngủ yên

  • Ở những bệnh nhân gặp tình trạng mơ màng trong khi điều trị bằng NOAK, phẫu thuật cắt huyết khối nội mạch nên được ưu tiên áp dụng nếu có chỉ định và có thể. động mạch, Động mạch sống, động mạch đáy, hoặc động mạch não sau.
  • Liệu pháp nội mạch chỉ hữu ích trong những trường hợp có dấu hiệu lõm xuống rõ rệt. Để phóng to penumbra (tiếng Latinh: penumbra; trong nhồi máu não, penumbra là vùng liền kề với trung tâm hoại tử vùng và vẫn còn chứa các tế bào sống): Việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp có thể được xác định bằng hình ảnh truyền dịch và khuếch tán. Lõi nhồi máu có chứa mô bị tổn thương không thể phục hồi có thể được hình dung gần đúng bằng MRI có trọng số khuếch tán (DWI). Các khu vực được tưới máu kém hơn bị ảnh hưởng bởi thiếu máu cục bộ được chỉ định bằng chụp MRI có trọng số tưới máu (PWI). Kích thước của penumbra được mô tả bởi sự khác biệt (không phù hợp) của PWI và DWI (= mô có thể vớt được). Nếu sự khác biệt là rất lớn, có một tiên lượng tốt, tức là vẫn còn cơ hội để tránh thiệt hại lớn.
    • Thử nghiệm MR CLEAN đã chứng minh rằng bằng liệu pháp tiêu huyết khối bằng thuốc tiêu chuẩn (alteplase) kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ huyết khối, một diễn biến lâm sàng tốt hơn (giảm 10% tuyệt đối ở tập thể có diễn tiến kém) so với chỉ điều trị tiêu chuẩn. Dữ liệu hồi cứu từ thử nghiệm MR CLEAN cho thấy rằng những bệnh nhân bị mộng tinh đã trải qua phẫu thuật cắt huyết khối mà không gây tê có kết quả lâm sàng tốt hơn so với những người được điều trị theo gây mê toàn thân.
    • Trong một nghiên cứu về những bệnh nhân có huyết khối ở đoạn trước của động mạch não lớn có thể được điều trị trong vòng 8 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng, ống đỡ động mạch- Phẫu thuật cắt bỏ huyết khối hồi phục làm giảm mức độ tàn tật nghiêm trọng sau đột quỵ và tăng tỷ lệ độc lập về chức năng.
    • Những bệnh nhân cao tuổi cũng được hưởng lợi từ phương pháp điều trị này. KẾT LUẬN: Thời gian điều trị quan trọng hơn tuổi tác! Trong bản cập nhật năm 2013 cho hướng dẫn của họ, người Mỹ Trái Tim Hiệp hội (AHA) và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) khuyến nghị phẫu thuật cắt huyết khối cơ học ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ với M1 đoạn gần hoặc nội động mạch cảnh tắc, nếu liệu pháp như vậy khả thi trong vòng sáu giờ kể từ khi triệu chứng khởi phát.
    • Một nghiên cứu đa trung tâm đã chứng minh rằng bệnh nhân được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt bỏ huyết khối cho đến 24 giờ sau khi bắt đầu cơn đau do thiếu máu cục bộ nếu có một vết lõm rõ rệt xung quanh lõi nhồi máu. Sự tái thông âm đạo đạt được nhiều hơn đáng kể sau 24 giờ, 77 so với 39%, và nhồi máu khối lượng không còn tăng nữa; Do đó, gần một nửa số bệnh nhân độc lập về mặt chức năng sau ba tháng. KẾT LUẬN: Các bác sĩ nên đưa ra quyết định điều trị dựa trên “thời gian mô” hơn là thời gian.

    Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt huyết khối cơ học (mTE): xem bên dưới.

  • Phẫu thuật cắt huyết khối (loại bỏ huyết khối (cục máu đông)): Phẫu thuật cắt huyết khối bằng hút (loại bỏ huyết khối bằng cách hút (hút)) so với lấy lại stent (thử nghiệm ngẫu nhiên trên 380 bệnh nhân):
    • Bằng cách chọc hút huyết khối, mạch máu não có nhiều khả năng được thông hơn, nhưng sự khác biệt so với máy thu hồi stent là không đáng kể
    • Điểm NIHS sau 24 giờ và trong kết quả chức năng sau ba tháng không cho thấy sự khác biệt rõ ràng về mặt thống kê
  • Liệu pháp nội động mạch (đặt ống thông để làm tắc và giải phóng chất làm tan huyết khối, phẫu thuật cắt huyết khối cơ học, hoặc cả hai) trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát cơn thiếu máu cục bộ cấp tính các triệu chứng đột quỵ Kết quả là những bệnh nhân được điều trị theo cách này ít có khả năng cần sự hỗ trợ từ bên ngoài trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày sau 3 tháng so với liệu pháp thông thường (làm tan huyết khối bằng alteplase).
  • Cắt huyết khối đơn thuần so với ly giải iv cộng với phẫu thuật cắt huyết khối:
    • Tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) thấp hơn đáng kể (25%) so với phẫu thuật cắt huyết khối đơn thuần (36%); sự khác biệt biến mất khi sự khác biệt về tài sản thế chấp và mức độ tái tưới máu được tính đến
    • Kết quả chức năng tốt (điểm mRS ≤ 2 điểm) đạt được sau 3 tháng là 34% với phẫu thuật cắt huyết khối đơn thuần và 40% với điều trị phối hợp; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

    Giới hạn: dữ liệu hồi cứu; các thử nghiệm đối chứng lớn là cần thiết.

  • Mộng tinh càng nghiêm trọng, phẫu thuật cắt huyết khối càng có triển vọng: Cắt huyết khối nên được đánh giá là thủ thuật đầu tay ở bệnh nhân đột quỵ nặng và trung bình: Kết quả là, phẫu thuật cắt huyết khối tốt hơn điều trị ly giải trong các thử nghiệm ngẫu nhiên (p <0.001 cho điểm tàn tật thấp hơn ; p = 0.033 cho tỷ lệ tử vong / đột quỵ).
  • não khối lượng một số trường hợp phải phẫu thuật để ngăn xuất huyết. Điều này thường liên quan đến việc đóng các túi phình (giãn nở của thành mạch) bằng một chiếc kẹp. Tăng áp lực nội sọ cũng có thể cần phẫu thuật, ví dụ, để cấy ghép hệ thống dẫn lưu.
  • Trong nhồi máu phương tiện nghiêm trọng, phẫu thuật mở sọ giảm đau (mở xương sọ và sự giãn nở của màng cứng / ngoài cùng màng não) có thể được thực hiện để giảm áp lực, nếu cần, để giảm áp lực đe dọa tính mạng bên trong sọ. Nghiên cứu đa trung tâm DESTINY II cho thấy quy trình này làm giảm tỷ lệ tử vong (tử vong) của bệnh nhân trên 60 tuổi từ 73 xuống 33 phần trăm.

KẾT LUẬN: Phẫu thuật cắt huyết khối cơ học bổ sung ưu việt hơn phương pháp ly giải iv đơn thuần đối với tắc các động mạch não lớn. Để ý:

  • Hệ thống huyết áp Phải tránh nhỏ thuốc khi có hiện tượng tắc mạch máu để duy trì nguồn cung cấp thế chấp hiện có.
  • Nên tránh các đợt tăng huyết áp sau khi mở lại mạch máu, vì chúng có thể dẫn đến xuất huyết.

Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt huyết khối cơ học (mTE):

  • Co thắt mạch (co thắt mạch máu; 20-25%); không có ý nghĩa lâm sàng và hiếm khi cần điều trị cụ thể
  • Thuyên tắc (5-9%)
  • Chảy máu có triệu chứng (2-6%); không phổ biến hơn sau khi điều trị bằng thuốc (lên đến 8%).
  • Tổn thương mạch máu (1-5%)
  • Tăng cường cản quang hoặc xuất huyết khoang dưới nhện có chu kỳ xảy ra lên đến 24% của tất cả các trường hợp; chúng thường lành tính (lành tính)

Ghi chú thêm

  • Stent nội sọ làm tăng đáng kể nguy cơ apxe tái phát và tử vong sớm.

Các biện pháp phẫu thuật dự phòng

  • Đối với dự phòng, nghĩa là, để ngăn ngừa đột quỵ, hẹp (thu hẹp) của động mạch cảnh (A. carotis) có thể được điều trị bằng phẫu thuật bằng một thủ thuật gọi là cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA). Trong quá trình này, các mảng xơ cứng động mạch được loại bỏ.

Tình trạng sau mộng tinh ở foramen ovale dai dẳng (PFO)

Foramen ovale cordis (tiếng Latinh: "lỗ hình bầu dục trong tim“) Là một lỗ mở trong vách ngăn tâm nhĩ (bức tường mỏng nằm giữa tâm nhĩ phải và trái) cho phép máu đi qua từ bên phải (tuần hoàn phổi) sang trái (tuần hoàn toàn thân) trong tuần hoàn thai nhi (trước khi sinh). Các foramen ovale, cùng với botalli còn ống động mạch (kết nối mạch máu giữa động mạch chủ và thân xung), cho phép bỏ qua tuần hoàn phổi. Các foramen ovale thường đóng lại sau phẫu thuật trong những ngày hoặc tuần đầu tiên của cuộc đời. Nếu quá trình đóng không xảy ra, nó được gọi là foramen ovale dai dẳng (PFO). Khoảng 25% tổng số người có PFO. Các nguyên tắc thường khuyến nghị axit acetylsalicylic (ASA) để phòng ngừa thứ phát cho bệnh nhân PFO. Ngoài ra, vị trí của một hệ thống tắc nghẽn được đưa vào bằng ống thông để đóng một lỗ hở (được gọi là “ô”) được thảo luận. Các nghiên cứu về điều này vẫn chưa thuyết phục:

  • Trong nghiên cứu trên PC, việc đóng PFO bằng can thiệp bằng ống thông với ô không vượt trội hơn so với điều trị bằng thuốc với thuốc chống kết tập tiểu cầu (antiplatelet) hoặc thuốc chống đông máu. Tập thể bao gồm 414 bệnh nhân dưới 60 tuổi mắc PFO sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ do mật mã, TIA, hoặc ngoại vi tắc mạch.
  • Thử nghiệm RESPECT đã thu nhận 980 bệnh nhân dưới 60 tuổi, tất cả đều bị đột quỵ do mật mã hóa và PFO. Một nửa được điều trị dự phòng bằng thuốc (75% được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, 25% thuốc chống đông máu), và phần còn lại nhận được đóng PFO. Điểm cuối chính là tái phát mộng tinh (đột quỵ mới). Điều này xảy ra ở 16 bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc, nhưng chỉ ở 16 bệnh nhân bị đóng PFO. Bốn bệnh nhân trong nhóm bị tắc PFO hoàn toàn không nhận được ô. Khi nhóm được điều trị được xem xét (phân tích được điều trị), sự khác biệt của XNUMX trường hợp so với năm lần đột quỵ là có ý nghĩa thống kê mặc dù số lượng biến cố nhỏ.
  • Ba phân tích tổng hợp (REDUCE, CLOSE, RESPECT theo dõi mở rộng) gợi ý rằng việc đóng lại foramen ovale bằng sáng chế trong đột quỵ “cryptogenic” nên được xem xét lại vì phương pháp này có thể giảm nguy cơ tái phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ khoảng 60% so với dự phòng bằng thuốc. .

Kết luận:

  • Dựa trên dữ liệu hiện tại, nên đóng PFO qua da sau đột quỵ do mật mã / TIA.
  • Liệu pháp can thiệp ưu việt hơn so với điều trị bằng thuốc đơn thuần ở bệnh nhân PFO và đột quỵ do cryptogenic.
  • Hướng dẫn S2e hiện tại: đột quỵ do mật mã hóa và foramen ovale bằng sáng chế khuyến nghị, “Việc đóng PFO can thiệp nên được thực hiện ở bệnh nhân từ 16 đến 60 tuổi bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ do mật (sau khi đánh giá thần kinh và tim mạch) và foramen ovale bằng sáng chế với bên phải được đánh dấu vừa phải -trái trái. " [Mức độ khuyến nghị A và mức độ bằng chứng I.]

Phẫu thuật có chọn lọc sau giấc mơ

  • Phẫu thuật có chọn lọc, không dùng thuốc kích thích, trong vòng 9 tháng sau khi mổ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng. Nếu giấc mơ xảy ra hơn 9 tháng trước, nguy cơ không cao hơn so với nhóm không có mộng tinh. Phẫu thuật chọn lọc là một thủ thuật không thực sự khẩn cấp (phẫu thuật tự chọn), thời gian có thể được lựa chọn gần như tự do.