Khi một bệnh nhân đến gặp bác sĩ với những lời phàn nàn, tiền sử bệnh luôn được đặt lên hàng đầu trong việc chẩn đoán và điều trị. Điều này là do việc tìm hiểu đối phương đóng một vai trò đặc biệt trong lần tiếp xúc đầu tiên giữa bệnh nhân và bác sĩ. Những câu hỏi về những phàn nàn hiện tại, nhưng cả thông tin về cuộc sống trước đây của bệnh nhân cũng rất quan trọng để bác sĩ có thể chẩn đoán và điều trị tốt cho bệnh nhân. Bạn có thể tìm hiểu những thông tin thú vị về quá trình và mục tiêu của quá trình khám bệnh tại đây.
Định nghĩa: tiền sử bệnh là gì?
Từ "anamnesis" bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là trí nhớ - và đó chính xác là mục đích của tiền sử bệnh: để nhớ lại tất cả các thông tin cần thiết từ cuộc sống của bệnh nhân cho đến nay. Anamnesis là một cuộc trò chuyện giữa bác sĩ và bệnh nhân, đúng hơn là một câu hỏi có hệ thống. Nó cung cấp cho bác sĩ hoặc nhà trị liệu điều trị thông tin về bệnh nhân tiền sử bệnh, các khiếu nại hiện tại và tổng thể điều kiện. Nó cũng cho anh ta một cái nhìn sâu sắc về tính cách của bệnh nhân, để anh ta có thể hình thành một bức tranh về cách bệnh nhân trải qua bệnh tật của mình. Đôi khi việc khám bệnh cũng được thực hiện bằng văn bản trong bước đầu tiên thông qua cái gọi là tờ tiền sử, tức là một bảng câu hỏi đặc biệt về tình trạng của bệnh nhân sức khỏe, đặt nền tảng cho cuộc trò chuyện sau này.
Anamnesis: cuộc trò chuyện xây dựng lòng tin
Vì quá trình khởi đầu là ở giai đoạn đầu của mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân, điều đặc biệt quan trọng đối với việc xây dựng mối quan hệ tin cậy - nếu bệnh nhân cảm thấy hợp tác tốt với bác sĩ trị liệu của mình, anh ta sẵn sàng giải quyết ngay cả những chủ đề khó chịu, chịu đựng một chẩn đoán đau đớn và chấp nhận đề xuất điều trị.
Tất cả những gì thuộc về một lịch sử trường hợp?
Đơn khiếu nại chính hiện tại là cơ sở đầu tiên của lịch sử vụ án: chính xác thì nó bị tổn thương ở đâu? Nó như thế này bao lâu rồi? Ví dụ, không đau phát xạ? Ngoài bản địa hóa, bức xạ và thời gian bắt đầu của các triệu chứng, cường độ (tăng hoặc giảm khó chịu), tính cách (thay đổi tiến triển) và kết nối với các hoạt động nhất định cũng được thảo luận. Sau đó, tiền sử cá nhân tiếp theo được đưa ra: Đã có những bệnh nào khác? Bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó chưa? Gì bệnh thời thơ ấu bệnh nhân có? Có bất kỳ loại thuốc nào đã dùng trong quá khứ không? Tiền sử bệnh phụ khoa của phụ nữ là gì? Để không quên bất cứ điều gì, mỗi hệ thống cơ quan thường được hỏi về từng cá nhân. Tiếp theo, thông tin về gia đình và nghề nghiệp là quan trọng. Trong lịch sử gia đình, các bệnh chuyển hóa và mạch máu cũng như các bệnh tâm thần được thảo luận cụ thể, vì chúng xảy ra thường xuyên hơn trong các gia đình. Tiền sử tiểu sử với tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp và các hoạt động giải trí làm tròn hình ảnh của bệnh nhân và có thể đưa ra các dấu hiệu về các tình huống căng thẳng chuẩn bị cho căn bệnh hiện tại. Quá trình sinh dưỡng cung cấp một cái nhìn tổng quan về các chức năng cơ thể của bệnh nhân. Ngoài chiều cao và cân nặng, nước và bài tiết phân, ho, thèm ăn, khát, ngủ và sử dụng chất kích thích (nicotine, rượu, thuốc) đặc biệt quan trọng. Thành phần cuối cùng không thể thiếu là tiền sử dùng thuốc: Ngoài thông tin chi tiết chính xác về loại thuốc hiện tại (đã uống những loại thuốc nào và tần suất ra sao? Bạn còn có những bài thuốc mà bạn mua được từ nhà thuốc?), Tình trạng tiêm chủng và những điều đã biết dị ứng rất quan trọng để điều trị thêm.
Quy trình lấy bệnh sử
Trong hầu hết các trường hợp, bác sĩ hoặc chuyên gia điều trị sẽ bắt đầu tiền sử bệnh phỏng vấn một câu hỏi mà bệnh nhân có thể trả lời riêng. Cái gọi là hình thức câu hỏi mở này giúp bệnh nhân dễ dàng mô tả những phàn nàn của mình theo cách riêng của họ. Sau đó, bác sĩ sẽ thu hẹp cuộc trò chuyện bằng những câu hỏi cụ thể hơn để bao gồm tất cả các lĩnh vực của bệnh sử. Trong hầu hết các trường hợp, anh ta sẽ chỉ ghi chép một vài ghi chú để có thể tận tâm với bệnh nhân một cách sâu sắc và không làm gián đoạn quá trình nói của bệnh nhân. Tuy nhiên, loại bệnh sử cũng phụ thuộc rất nhiều vào chuyên môn của bác sĩ: ví dụ, tiền sử ban đầu về tâm thần hoặc thần kinh chứa nhiều yếu tố ngôn ngữ kiểm tra bệnh nhân trong quá trình lấy bệnh sử - do đó, nó là tiền sử vànão”Kiểm tra trong một. Do đó, tiền sử này thường rộng hơn so với tiền sử của một bác sĩ làm việc trong chuyên ngành phẫu thuật, người sau khi mắc bệnh và kiểm tra thể chất, sử dụng một số quy trình kiểm tra kỹ thuật như X-quang hoặc điện tâm đồ.
Tiền sử bệnh quan trọng như thế nào?
90% tất cả các chẩn đoán có thể được thực hiện với sự trợ giúp của bệnh sử và kiểm tra thể chất - nếu bác sĩ có kinh nghiệm và đánh giá chính xác tất cả các thông tin nhận được. Một bác sĩ hoặc nhà trị liệu giỏi đã nắm vững nghệ thuật lọc ra những gì quan trọng từ tất cả các thông tin và sau đó đưa ra chẩn đoán chính xác. Trong bối cảnh này, cách thức cuộc trò chuyện được tiến hành là rất quan trọng - một bệnh nhân cảm thấy có giá trị và người nhận từ bác sĩ của mình rằng họ đang chăm sóc họ theo cách tốt nhất có thể sẽ là công cụ đảm bảo rằng tất cả thông tin liên quan đến bác sĩ.
Tiền sử bệnh cần chi tiết đến mức nào?
Sự thành công của việc điều trị thêm phụ thuộc phần lớn vào thông tin mà bác sĩ thu được từ bệnh sử và kiểm tra thể chất. Do đó, anh ta sẽ xử lý các câu hỏi về nhân tướng học ở nhiều mức độ chi tiết khác nhau, tùy thuộc vào các triệu chứng và chuyên khoa cũng như kinh nghiệm của anh ta. Mục tiêu của anh ấy là thiết lập một chẩn đoán dự kiến với sự trợ giúp của lịch sử và khám sức khỏe, sau đó anh ấy có thể chứng minh bằng các cuộc kiểm tra thêm để sau đó có thể điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Do đó, không có thời hạn nhất định cho một lần khám bệnh; nó có thể kéo dài 5 phút (ví dụ, trong trường hợp bệnh nhân đã biết), nhưng cũng có thể kéo dài 50 phút. Thông thường, lịch sử ban đầu được bổ sung bởi thêm thông tin trong quá trình điều trị để bác sĩ có được hình ảnh ngày càng chi tiết về bệnh nhân của mình theo thời gian.
Khi nào thì không nên lấy tiền sử bệnh?
Càng đe dọa tính mạng của bệnh nhân y tế điều kiện, việc lấy tiền sử bệnh càng bị che khuất bởi ban đầu được cứu sống các biện pháp. Phương châm trong các dịch vụ y tế khẩn cấp là ĐƠN GIẢN:
- Bên cạnh các triệu chứng
- Được tìm kiếm về dị ứng (phản ứng miễn dịch),
- Thuốc men,
- Bệnh sử của bệnh nhân,
- Thông tin cuối cùng có liên quan đến vấn đề (ví dụ: đối với bệnh nhân phụ khoa, sau kinh nguyệt).
- Và sự kiện cấp tính đã hỏi.
Trong khi đó, tất cả các biện pháp được thực hiện để ổn định bệnh nhân, nghĩa là, tránh nguy hiểm đến tính mạng của anh ta điều kiện. Tất cả các thông tin về bệnh lý khác sẽ được thu thập sau đó, khi các nguy cơ cấp tính đã được ngăn chặn đối với bệnh nhân.
Tiền sử ngoại lai - nghĩa là gì?
Ở những bệnh nhân bất tỉnh, thường chỉ có tiền sử không liên quan - nghĩa là, nghi vấn bên thứ ba - mới có thể cung cấp manh mối quan trọng về căn bệnh tiềm ẩn: bệnh tiểu đường, Một Bệnh tiểu đường có thể đã xảy ra; nếu bệnh nhân nghiện thuốc, quá liều có thể là một khả năng; nếu bệnh nhân đã biết tim bệnh tật, một đau tim nên được loại trừ. Người thân và người chăm sóc cũng phải thường xuyên được hỏi trong trường hợp bệnh nhân bị rối loạn tinh thần không thể cung cấp thông tin về bản thân và tình trạng bệnh của họ. Tuy nhiên, điều này không loại trừ việc bác sĩ hỏi cụ thể bệnh nhân - điều này có thể được sử dụng để xác định mức độ nhầm lẫn và theo dõi liệu có sự thay đổi với loại thuốc thích hợp hay không.
Điều gì xảy ra sau khi lịch sử được thực hiện?
Khi bác sĩ đã có được tất cả các thông tin liên quan, họ sẽ xác định hướng hành động tiếp theo. Trong nhiều chuyên khoa, việc lấy tiền sử bệnh đi đôi với khám sức khỏe, vì vậy bước tiếp theo là khám sức khỏe đầu tiên, cần có các thiết bị kỹ thuật như máu xét nghiệm, chụp X-quang hoặc siêu âm. Phương pháp điều trị đầu tiên các biện pháp cũng được bắt đầu - có thể là quản lý của một thuốc giảm đau hoặc tiêm tĩnh mạch quản lý chất lỏng với dịch truyền. Điều đặc biệt quan trọng là ghi lại bệnh sử với chẩn đoán nghi ngờ, để ngay cả khi có thay đổi bác sĩ, vẫn có thể hiểu rõ lý do tại sao bác sĩ chăm sóc quyết định về quy trình đã chọn liên quan đến khám và điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, tất cả thông tin được nhập vào các biểu mẫu bệnh sử chuẩn hóa để thông tin còn thiếu được nhận thấy và có thể được bổ sung. Ở một số bệnh viện, bệnh sử và kết quả nhập viện hiện được chỉ định ngay lập tức, do đó bệnh sử được cung cấp dưới dạng kỹ thuật số cho tất cả các khoa.
