In bệnh động mạch vành (CAD) có các triệu chứng không thuyên giảm đáng kể khi dùng thuốc điều trị một mình, liệu pháp tái thông mạch (tái thông mạch, tái thông mạch; loại bỏ chướng ngại vật đi qua bị tắc nghẽn máu tàu) nên được thực hiện. Các quy trình phẫu thuật sau đây có sẵn cho mục đích này:
- Can thiệp mạch vành qua da (PCI).
- động mạch vành tĩnh mạch đường vòng (ACVBV; mạch vành động mạch ghép bắc cầu, CABG / phẫu thuật bắc cầu động mạch vành).
Khuyến cáo tái thông mạch máu cho bệnh đa ống
| Mức độ CHD | Phẫu thuật | PCI |
| Bệnh 1- hoặc 2 mạch (2-GE) mà không có hẹp RIVA đoạn gần. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE với hẹp RIVA đoạn gần *, điểm SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE với hẹp RIVA gần, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | không được khuyến khích (n .e.) |
| 2 hoặc 3-GE và bệnh tiểu đường đái tháo đường. | ↑↑ | ne |
| Hẹp thân chính (HSS) * * * (gần hoặc giữa) và SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (phân đôi) hoặc HSS và SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| Hệ thống HSS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * Điểm TỔNG HỢP dựa trên giải phẫu mạch vành và mức độ phức tạp của tổn thương mạch vành * * * Xem bên dưới “Ghi chú thêm”.
Can thiệp mạch vành qua da (PCI)
Đây là một thủ thuật để làm giãn (mở rộng) thu hẹp động mạch vành. Một ống thông với một quả bóng được đưa vào qua xương đùi hoặc động mạch xuyên tâm đến tim. Tại chỗ hẹp của mạch vành, bóng được giãn ra để chỗ hẹp được nâng lên và máu dòng chảy lại có thể. Trong hầu hết các trường hợp, một ống đỡ động mạch (“Stent mạch máu”) được đưa vào, được thiết kế để giữ máu tàu mở. Kháng đông sau can thiệp (ức chế đông máu) thường được yêu cầu. Chỉ định
- Đối với các đường rò ít phức tạp (hẹp) của một hoặc hai mạch vành tàu.
- Bệnh mạch vành đơn độc với hẹp RIVA gần (hẹp mức độ cao (> 70%) của phần trước can thiệp ramus): PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu
Ghi chú thêm
- Theo kết quả 15 năm của một thử nghiệm ngẫu nhiên, can thiệp xâm lấn bằng cách thông tim không có lợi ích về tiên lượng hoặc triệu chứng trong hẹp mạch vành trung gian không gây thiếu máu cục bộ.
- Trong thử nghiệm COURAGE, không có sự khác biệt giữa thuốc điều trị và đặt stent trong PCI sớm ở bệnh nhân CHD ổn định sau 12 tuổi.
Để biết chi tiết về quy trình, hãy xem “can thiệp mạch vành qua da (PCI). ”
Bắc cầu động mạch chủ (ACVB; ghép bắc cầu động mạch vành, CABG)
Trong hoạt động bắc cầu, ghép mạch được thực hiện để bắc qua một mạch đã bị nhiễm mỡ hoặc thậm chí bị tắc do xơ vữa động mạch (xơ cứng động mạch, xơ cứng động mạch). Cả một mạch nội sinh - thường là saphenous tĩnh mạch - và một bình nhân tạo có thể được sử dụng. Trong một vòng bỏ qua động mạch chủ, một kết nối được thực hiện giữa các động mạch chủ (chính động mạch) và một trong những động mạch vành (động mạch bao quanh tim theo hình tròn và cung cấp máu cho cơ tim). Chỉ định
- Trong các mô hình bệnh phức tạp (với nhiều và phức tạp hẹp mạch vành tàu/động mạch vành); hình thức can thiệp này có lợi thế hơn PTCA trong những trường hợp này.
- Bệnh mạch vành đơn độc với hẹp RIVA gần (hẹp mức độ cao (> 70%) của phần trước can thiệp tim): PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu; liên quan đến nhu cầu can thiệp lại, phẫu thuật bắc cầu vượt trội hơn so với PCI
- Bệnh nhân bị hẹp thân chính gần hoặc trung gian và điểm SYN-TAX ≤ 22 nên được đề nghị PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu như nhau.
- Bệnh động mạch vành nhiều ống trong bệnh đái tháo đường Lưu ý: Đặt stent tái thông mạch vành có nguy cơ cao hơn so với phẫu thuật bắc cầu
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch Châu Âu (EACTS) về phẫu thuật bắc cầu cho bệnh động mạch vành (CAD) [xem hướng dẫn bên dưới: 3] ủng hộ phẫu thuật bắc cầu mạch vành cho:
- Bệnh ba mạch trong đó vôi hóa các động mạch rất rõ rệt
- Hẹp thân chính (hẹp ở vùng gốc của động mạch vành trái động mạch/động mạch vành).
- Các bệnh kèm theo
- Đái tháo đường
- Giảm chức năng thất trái (<35%)
- Chống chỉ định
- Kháng tiểu cầu kép điều trị (DAPT).
- Hẹp stent tái phát
Để biết chi tiết về quy trình, hãy xem “Bỏ qua tim phẫu thuật". Ghi chú thêm
- Trong thử nghiệm PRECOMBAT, đối với chứng hẹp (co mạch) ở thân chính không được bảo vệ (hẹp thân chính), kết quả đối với PCI và bỏ qua là tương đương sau 5 năm. Sau 5 năm theo dõi, phân tích cho điểm cuối MACE (các tác dụng phụ tim mạch chính: tử vong, nhồi máu cơ tim (tim tấn công), apoplexy (đột quỵ), tái thông mạch lặp lại) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa PCI và bỏ qua (17.5 so với 14.4)
- Trong thử nghiệm STICH, tính ưu việt của phẫu thuật bắc cầu so với điều trị nội khoa được thể hiện rõ ràng sau 56 tháng: điều này thể hiện rõ khi xem xét điểm cuối cùng của tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện (58% so với 68%, HR 0.74, p <0.001) . Sau 10 năm, kết quả của bệnh nhân bắc cầu cho thấy ý nghĩa thống kê; điều này chủ yếu là do tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn; Những bệnh nhân tái thông mạch được phẫu thuật sống lâu hơn 1.4 năm so với những bệnh nhân trong nhóm MED (những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tối ưu).
- Khi theo dõi dài hạn (trung bình 5.5 năm), bệnh nhân bệnh động mạch vành, bệnh tiểu đường mellitus, và trái suy tim, (suy thất trái) được điều trị bằng bắc cầu tĩnh mạch động mạch chủ (ACVB) có tỷ lệ thấp hơn đáng kể các biến cố tim và mạch máu não nghiêm trọng và khả năng sống sót lâu dài tốt hơn so với PCI, không có nguy cơ cao bị mộng tinh (đột quỵ).
- Những bệnh nhân báo cáo sự tái phát của tưc ngực (đau ngực) sau khi bắc cầu động mạch vành trước ghép nên được ghép cầu nối động mạch vành lặp lại thay vì PCI (hiện được coi là liệu pháp đầu tay), theo dữ liệu từ một nghiên cứu thuần tập, bởi vì điều này mang lại lợi ích sống còn tổng thể rõ ràng: tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) trong 30 ngày tăng lên ở nhóm bắc cầu, nhưng nguy cơ tử vong lâu dài giảm 28% so với bệnh nhân PCI.
- Thử nghiệm ISCHEMIA: sau thời gian quan sát trung bình 3, 3 năm, chưa (chưa) chứng minh được rằng bệnh nhân ổn định đau thắt ngực có thể được bảo vệ khỏi các biến cố tim tiếp theo bằng cách đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu. Đánh giá cuối cùng vẫn đang chờ xử lý.
- Nghiên cứu EXCEL: Dữ liệu 5 năm cho thấy đặt stent và phẫu thuật bắc cầu có hiệu quả như nhau ở những bệnh nhân được nghiên cứu. Điểm kết thúc chính của nghiên cứu là tổng hợp tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào, nhồi máu cơ tim (đau tim), và mơ mộng (đột quỵ): kết quả điểm cuối sau 5 năm là 22% so với 19, 2%, mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở điểm cuối (tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân) ở thời điểm 5 năm là 13.0% (PCI) so với 9.9% (phẫu thuật).
- Ở những bệnh nhân phức tạp bệnh động mạch vành/ bệnh động mạch vành (RIVA hoặc hẹp gốc chính hoặc bệnh động mạch vành đa ống không liên quan đến RIVA) và ngoại tâm thu suy tim, tỷ lệ tử vong (tỷ lệ chết) cao hơn tương đối 60% sau khi can thiệp mạch vành qua da so với sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sau một thời gian theo dõi khoảng 5 năm.
- Can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu cho hẹp thân chính bên trái: với mục đích này, ba thử nghiệm ngẫu nhiên sau đây, SYNTAX, NOBLE và PRECOMBAT, đã được thực hiện một phân tích thống kê mới, được gọi là phân tích Bayes hoặc diễn giải Bayes:
- Về điểm cuối chính của thử nghiệm EXCEL (tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào, đột quỵ và nhồi máu cơ tim): một bệnh nhân hẹp thân chính bên trái nguy cơ thấp được thực hiện PCI thay vì bắc cầu: 95% xác suất có kết quả xấu hơn.
- Tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) được đánh giá một mình: Xác suất của hoạt động kém hơn ở mức 99%.
- Các nghiên cứu gộp bao gồm. Nghiên cứu EXCEL: xác suất tử vong cao hơn 85%.
KẾT LUẬN: PCI cho hẹp thân chính trái nguy cơ thấp nên được hạ cấp trong hướng dẫn.
