Lưu ý: Ở những bệnh nhân giai đoạn đầu khối u ác tính của da, trì hoãn phẫu thuật sau khi sinh thiết (cắt bỏ mô) có khả năng tăng tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong): những bệnh nhân không phẫu thuật cho đến giữa 90 và 119 ngày sau khi sinh thiết hoặc thậm chí sau đó có nguy cơ tử vong tăng lên (tỷ lệ nguy cơ [HR]: 1.09 và 1.12, tương ứng): so sánh với những bệnh nhân đã phẫu thuật trong vòng bốn tuần. Can thiệp phẫu thuật
U hắc tố ác tính chủ yếu nên được loại bỏ hoàn toàn với một biên độ an toàn nhỏ. Hướng dẫn S3 nêu chi tiết rằng “nên cắt bỏ biên độ an toàn bên khoảng 2 mm; về độ sâu, nên thực hiện cắt bỏ xuống mô mỡ. ”
| Loại trừ trong toto | Độ dày khối u theo Breslow | Khoảng cách an toàn |
| ≤ 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Lưu ý: Trong các tình huống R1 và R2 (khối u còn sót lại / khối u còn sót lại được phát hiện bằng kính hiển vi và vĩ mô, tương ứng) của vùng khối u nguyên phát, việc cắt bỏ luôn phải được thực hiện nếu tình huống R0 (không có khối u sót lại) có thể đạt được bằng cách làm như vậy. Trong trường hợp tại chỗ khối u ác tính hoặc lentigo maligna (nội bì (nằm trong biểu bì) tăng sinh tân sinh tế bào hắc tố không điển hình), khoảng cách an toàn phải lớn hơn 3 mm. Ghi chú thêm
- U ác tính tại chỗ hoàn toàn được rạch và loại bỏ với khoảng cách an toàn là 10 mm.
- Khoảng cách an toàn 1 cm tại lần cắt bỏ sơ cấp dường như là đủ ngay cả đối với các khối u ác tính dày hơn. Cho đến nay, các khối u ác tính dày hơn vẫn được loại bỏ với biên độ an toàn là 2 cm và các khối u ác tính mỏng có độ dày khối u lên đến 2 mm với biên độ an toàn 1 cm. Trong các nghiên cứu đa trung tâm trong tương lai, liệu biên độ an toàn 1 cm có thực sự đủ hay không. đối với các u hắc tố dày hơn.
- Một nghiên cứu với gần 20 năm theo dõi đã có thể chứng minh rằng nếu các khối u ác tính trên da có độ dày lớn hơn 2 mm được loại bỏ với biên độ cắt bỏ 2 cm, điều này đảm bảo tiên lượng tốt tương tự như một ca cắt bỏ rộng hơn.
- Lưu ý: Biên độ an toàn tránh được, chỉ tái diễn cục bộ. Nó không ảnh hưởng đến sự tồn tại chung và sự phát triển của di căn.
- Theo hướng dẫn S3 của Đức hiện có hiệu lực về khối u ác tính, khoảng cách an toàn> 3 mm dự kiến tỷ lệ tái phát là 0.5%.
- Khi so sánh việc cắt bỏ (phẫu thuật cắt bỏ) với khoảng cách an toàn hơn 3 mm với phẫu thuật Mohs được kiểm soát vi mô với 3-D mô học khi có khối u ác tính tại chỗ, 94%, 86% và 76% bệnh nhân vẫn sống sau 15, 92 và 81 năm sau khi cắt bỏ thêm và 73%, XNUMX% và XNUMX% bệnh nhân sau phẫu thuật Mohs; sự khác biệt về tỷ lệ sống sót tổng thể không đáng kể như ở ung thư-tồn tại đặc hiệu.
Hạch bạch huyết Sentinel (hạch bạch huyết lính gác)
Thời gian của lính canh bạch huyết nút sinh thiết: Sinh thiết (loại bỏ mô) của lính canh bạch huyết các nút sớm, nghĩa là trong vòng 30 ngày kể từ lần chẩn đoán đầu tiên sinh thiết da (loại bỏ mô khỏi da), và sau đó, không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót sau 10 năm 64.4 ± 4.5% so với 65.6 ± 3.4%. Sinh thiết hạch bạch huyết (sinh thiết hạch Sentinel, SNB) [Hướng dẫn S3]:
- Vì mục đích dàn dựng, lính gác bạch huyết nút sinh thiết (lấy mẫu mô) nên được thực hiện khi độ dày của khối u từ 1.0 mm trở lên và không có bằng chứng về khu vực hoặc di căn xa (sự lây lan của các tế bào khối u từ vị trí xuất phát qua máu/ hệ thống bạch huyết đến một vị trí xa trong cơ thể và sự phát triển của mô khối u mới ở đó).
- Nếu có bổ sung Các yếu tố rủi ro cho một sự tích cực hạch bạch huyết sentinel, lính gác sinh thiết hạch bạch huyết cũng nên được thực hiện cho các khối u nguyên phát mỏng hơn (0.75-1 mm), bao gồm loét (loét) và / hoặc tăng tỷ lệ phân bào và / hoặc tuổi nhỏ hơn (<40 tuổi).
Ghi chú thêm
- Không thực hiện lính gác sinh thiết hạch bạch huyết hoặc các xét nghiệm chẩn đoán khác cho u ác tính tại chỗ, U hắc tố T1a hoặc T1b ≤ 0.5 mm (xem phân loại bên dưới), vì nó không cải thiện khả năng sống sót. Ở đây, nguy cơ lây lan là rất thấp; Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân là 97%. Ngược lại, thời gian sống thêm không bệnh tật được kéo dài đáng kể nhờ trọng điểm sinh thiết hạch bạch huyếtMột nghiên cứu khác cũng chứng minh rằng có một sự kéo dài đáng kể của thời gian không có tiến triển:
- Bệnh nhân mổ xẻ hạch bạch huyết sentinel: thời gian sống sót cụ thể của khối u 102.7 tháng; Tỷ lệ sống sót sau 10 năm 74.9%.
- Nhóm so sánh: tỷ lệ sống sót lần lượt là 97 tháng và 66.9%.
Theo hướng dẫn S3 hiện tại, bệnh nhân nên được cung cấp hạch bạch huyết sentinel sinh thiết nếu độ dày khối u> 1.0 mm.
- Với bằng chứng mô học về sự thoái triển một phần trong khối u nguyên phát (= các tế bào tân sinh đã biến mất trong khối u hoặc giảm xuống ít nhất là ở lớp hạ bì; tỷ lệ mắc: khoảng 10 đến 30% các trường hợp), một phân tích tổng hợp của tất cả các nghiên cứu cho thấy rằng xác suất sinh thiết phát hiện vi mô trong hạch bạch huyết trọng điểm đã giảm 44% (tỷ lệ chênh lệch [OR]: 0.56; khoảng tin cậy 95% từ 0.41 đến 0.77). Điều này liên quan đến việc kéo dài đáng kể tình trạng không có tiến triển và ung thư-tồn tại đặc hiệu.
Tiếp cận giai đoạn di căn cục bộ (giai đoạn III)
Cắt bỏ hạch chọn lọc (LAD; cắt bỏ hạch bạch huyết) sau khi chẩn đoán chính không được khuyến cáo. Tuy nhiên, trong các trường hợp lâm sàng và siêu âm hoặc hình ảnh biểu hiện hạch bạch huyết di căn và loại trừ di căn xa, điều trị LAD der nên được thực hiện. Điều này dẫn đến việc tránh tái phát trong khu vực và đồng thời theo đuổi phương pháp chữa bệnh. Ghi chú thêm
- Hoàn thiện bóc tách hạch bạch huyết ở bệnh nhân khối u ác tính và sự tham gia của lính canh hạch bạch huyết: điều này không cải thiện tiên lượng của bệnh nhân trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có đối chứng.
- Khoảng thời gian giữa cắt bỏ nguyên phát và chẩn đoán tái phát xa lần đầu (thay đổi: 12-24 tháng so với> 24 tháng) cho thấy không có mối liên quan đáng kể nào với tỷ lệ sống còn toàn bộ hoặc không tiến triển. Ở đây, phân tích dựa trên 638 người tham gia thuần tập được chẩn đoán mắc ung thư hắc tố giai đoạn III hoặc IV không thể phẫu thuật từ năm 2013 đến năm 2017.
Phương pháp điều hành
Đơn hàng đầu tiên
- Khối u nguyên phát - cắt bỏ (phẫu thuật cắt bỏ) trong toto với đủ giới hạn an toàn; nếu cần thiết, với sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm * (Sentinel Node Dissection, SLND) - trong trường hợp có vi mô trong hạch bạch huyết sentinel (hạch bạch huyết sentinel), quy trình tiếp theo tùy thuộc vào đường kính của di căn:
- Đường kính <0.1 mm hoặc các tế bào đơn lẻ trong hạch bạch huyết trọng điểm: có thể bỏ qua quá trình bóc tách hạch bạch huyết hoàn thành (LoE 2b)
- Đường kính 0.1-1 mm: một cuộc bóc tách hạch bạch huyết hoàn thành (phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết) có thể được cung cấp, mặc dù khác Các yếu tố rủi ro nên được xem xét (LoE 2b). Có liên quan chủ yếu là thâm nhiễm hình mũ, độ sâu mở rộng trong hạch bạch huyết của lính canh và số lượng lính canh bị ảnh hưởng hạch bạch huyết cũng như độ dày và loét của khối u nguyên phát.
- Đường kính> 1 mm: Khuyến nghị nên hoàn thành việc mổ xẻ hạch bạch huyết (xem “Ghi chú thêm” bên dưới) Các biến chứng có thể xảy ra: Làm gián đoạn hệ thống thoát bạch huyết
- Địa phương di căn → tiêm interleukin-2 và điện hóa trong khoang miệng với bleomycin hoặc cisplatin hoặc liệu pháp miễn dịch oncolytic.
- Di căn xa (u con gái di căn xa): cắt bỏ (phẫu thuật cắt bỏ) di căn xa nên được xem xét nếu khả thi về mặt kỹ thuật như cắt bỏ R0 (vi thể không có bằng chứng về khối u còn sót lại) [Hướng dẫn S3] và
- Dự kiến sẽ không dẫn đến thâm hụt chức năng không thể chấp nhận được
- Có các yếu tố tiên đoán tích cực đối với phương pháp tiếp cận tại chỗ (số lượng di căn thấp, thời gian dài của khoảng thời gian không có di căn),
- Các thủ tục điều trị khác đã cạn kiệt hoặc ít hứa hẹn hơn.
* Sử dụng phương pháp MSOT (“Chụp cắt lớp quang học đa mặt”), hạch bạch huyết trọng điểm có thể được kiểm tra không xâm lấn để tìm di căn.
