Ung thư vú (ung thư biểu mô tuyến vú): Liệu pháp phẫu thuật

Tổng Quát

Với một số trường hợp ngoại lệ (ví dụ: những bệnh nhân có nguy cơ cao có tiền sử gia đình có thể được phẫu thuật phòng ngừa), ung thư vú điều trị ngày nay bao gồm sự kết hợp của các liệu pháp khác nhau (phẫu thuật, xạ trị (xạ trị), hóa trị, liệu pháp antihormone). Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật, đấm hoặc sinh thiết chân không kết hợp với:

  • Mô học (kiểm tra mô tốt),
  • Phân loại (đánh giá mức độ biệt hóa của mô khối u, tức là mức độ sai lệch so với sự xuất hiện của mô bình thường),
  • Đặc điểm sinh học phân tử,
  • Kích thước của khối u, và
  • Kết quả phân giai đoạn (mức độ lan rộng của khối u ác tính).

Cho phép một chiến lược điều trị có mục tiêu, được xác định trong bối cảnh hội nghị khối u. Nó có sự tham gia của các bác sĩ phụ khoa, bác sĩ nội ung thư, bác sĩ ung thư bức xạ và bác sĩ giải phẫu bệnh. Cuối cùng, bệnh nhân quyết định liệu cô ấy có đồng ý với thủ tục được đề xuất hay không. Trọng tâm vẫn là phẫu thuật. Tiền phẫu thuật điều trị được gọi là chất bổ trợ mới, và liệu pháp sau phẫu thuật được gọi là chất bổ trợ. Mục tiêu của phẫu thuật là:

  • Gánh nặng gia đình để ngăn ngừa bệnh
  • các phát hiện nghi ngờ và / hoặc bệnh lý bằng cách cắt bỏ khối u hoặc các thay đổi tiền ác tính càng hoàn toàn càng tốt cho bệnh nhân để tạo cơ sở tốt nhất có thể cho:
    • Chữa bệnh
      • Ở giai đoạn đầu
      • Trong trường hợp thay đổi tiền ác tính
    • Giảm các triệu chứng giai đoạn muộn.
    • Phòng chống di căn (xuất hiện khối u con gái).
    • Phòng ngừa tái phát tại chỗ (tái phát khối u tại vị trí đã điều trị trước đó).
    • Kéo dài tuổi thọ

Phẫu thuật dự phòng

Khuyến cáo cho việc cắt bỏ vú dự phòng (cắt bỏ tuyến vú) hoặc cắt bỏ tuyến vú (cắt bỏ ống dẫn trứng và buồng trứng) (ở những bệnh nhân khỏe mạnh và có nguy cơ cao, tức là những người bị ung thư biểu mô vú một bên, có và không có đột biến gen BRCA1 hoặc BRCA2):

Tình trạng đột biến BRCA Tiền sử bệnh Cắt bỏ vú dự phòng Cắt bỏ tuyến vú dự phòng
Tích cực KHỎE MẠNH Chỉ định từ 25 tuổi; hoặc năm năm trước tuổi khởi phát bệnh sớm nhất ở các thành viên khác trong gia đình Khoảng 40-45 tuổi (được chỉ định hoặc khuyến nghị); hoặc sau khi hoàn thành kế hoạch hóa gia đình
Ung thư biểu mô vú một bên (“một bên”) Có thể xảy ra ở những người trẻ tuổi bị; phụ thuộc vào gen liên quan, tuổi khởi phát và tiên lượng Khuyến nghị (tùy thuộc vào tiên lượng)
Tiêu cực ung thư biểu mô vú một bên Không được chỉ định; tuy nhiên, có thể cần được xem xét tùy thuộc vào tiên lượng Không được chỉ định; chỉ trong những trường hợp cá nhân bị ung thư buồng trứng trong gia đình
KHỎE MẠNH Không được chỉ định; Không được chỉ định; chỉ trong các trường hợp ung thư buồng trứng cá nhân trong gia đình

Điều trị ban đầu điều trị phẫu thuật)

Tiểu phẫu điều trị bao gồm liệu pháp / phẫu thuật bảo tồn vú (BET) hoặc ablatio Breastae (giải phẫu cắt bỏ vú), trong hầu hết các trường hợp liên quan đến việc cắt bỏ nách bạch huyết Theo thuật ngữ y học, ablatio Breastae (tiếng Latinh: ablatio = phẫu thuật cắt bỏ (đồng nghĩa: cắt bỏ), mamma = tuyến vú) và giải phẫu cắt bỏ vú (Tiếng Hy Lạp: mastectomy = cắt bỏ vú) là những từ đồng nghĩa. Lưu ý: Liệu pháp / phẫu thuật bảo tồn vú (BET) có bắt buộc sau đó xạ trị và giải phẫu cắt bỏ vú là tương đương về mặt trị liệu.

Phẫu thuật bảo tồn vú (BEO)

Mục tiêu của liệu pháp phẫu thuật chính và tiêu chuẩn chăm sóc là liệu pháp bảo tồn vú (BET). Ở đây, khối u được cắt bỏ, nhưng không phải toàn bộ vú. Liệu hình thức điều trị này có khả thi hay không luôn phụ thuộc vào kích thước của khối u. Kích thước khối u lên đến 3-4 cm và nếu không có bằng chứng về khối u đa tâm hoặc đa ổ, có thể thực hiện BET. Do đó, khối u được loại bỏ sẽ được kiểm tra để xác minh rằng các mép vết mổ không có khối u (khoảng cách an toàn tối thiểu giữa khối u và mép vết mổ phải ít nhất là 1 mm và 2 mm trong trường hợp DCIS (ung thư biểu mô ống dẫn tại chỗ) * Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng, có tính đến các thông số lâm sàng và mô học ở trên, liệu pháp bảo tồn vú đạt được tỷ lệ sống sót tương đương với phẫu thuật cắt bỏ vú. Đối với bệnh nhân với giai đoạn khối u pT1-pT2 / cNO nhận BET theo sau là tiếp tuyến qua da xạ trị và có một hoặc hai lính canh tích cực bạch huyết các nút, có một lựa chọn để bỏ qua việc mổ xẻ nách (loại bỏ hạch bạch huyết khỏi nách) * Liệu pháp tiêu chuẩn sau phẫu thuật bảo tồn vú bao gồm xạ trị sau phẫu thuật “vú còn lại”. Ghi chú thêm

  • Khoảng cách cắt bỏ: trước đây, mục tiêu là để lại khoảng cách càng lớn càng tốt giữa mặt trước của khối u và rìa của mô bị cắt bỏ; ngày nay, người ta biết rằng vị trí không có tế bào của khối u hẹp làm tăng nhẹ nguy cơ tái phát nhưng cuối cùng không gây hậu quả cho sự sống còn tổng thể (OS). Mục tiêu là trạng thái RO (= không có khối u còn sót lại).
  • Trong một nghiên cứu gần 130,000 bệnh nhân với các khối u giai đoạn T1-2, N0-1 và T1-2, N2 do Erasmus thực hiện Ung thư Viện ở Rotterdam, trong giai đoạn nghiên cứu đầu tiên (1999-2005; n = 60. 381), xác suất của ung thư- tỷ lệ sống sót cụ thể cao hơn 28% với liệu pháp bảo tồn vú so với phẫu thuật cắt bỏ vú (tỷ lệ nguy cơ [HR]: 0.72; khoảng tin cậy 95%: 0.69-0.76; p <0.0001), và tỷ lệ sống sót tổng thể cao hơn 26% (HR: 0.74; Khoảng tin cậy 95%: 0.71-0.76; p <0.0001). Trong giai đoạn nghiên cứu thứ hai (2006-2015; n = 69,311), liệu pháp bảo tồn vú cũng tốt hơn phẫu thuật cắt bỏ vú đối với cả hai thông số sống sót ở giai đoạn T1-2, khối u N0-1 (HR: 0.75; khoảng tin cậy 95%: 0.70- 0.80; p <0.0001 và HR: 0.67; khoảng tin cậy 95%: 0.64-0.71; p <0.0001, tương ứng); nhưng không có trong các khối u T1-2, N1.

Ablatio Breastae (cắt bỏ vú; từ đồng nghĩa: cắt bỏ vú)

Ablatio Breastae nên được thực hiện hoặc thảo luận với bệnh nhân về:

  • Khối u lớn
  • Tỷ lệ kích thước khối u trên vú không thuận lợi
  • Một ung thư biểu mô đa trung tâm
  • Các chòm sao đặc biệt của DCIS xem bên dưới.
  • Không đạt được một cuộc cắt bỏ trong sano trong quá trình hậu phẫu thuật.
  • Sự tái diễn nội bộ của một
    • DCIS
    • Ung thư biểu mô xâm lấn (nếu phẫu thuật bảo tồn cơ quan được thực hiện lại, nguy cơ tái phát tăng lên 30% sau 5 năm).
  • Ung thư biểu mô vú dạng viêm (“viêm ung thư vú").
  • Kỹ thuật sau chiếu xạ không thể thực hiện được (ví dụ: cánh tay sự dụ dổ hạn chế).
  • Bệnh nhân từ chối chiếu xạ.
  • Mong muốn của bệnh nhân

Lưu ý: Trong bối cảnh phẫu thuật cắt bỏ vú, tái tạo bằng nhựa của vú phụ nữ bị cắt cụt (tái tạo vú) nên được thảo luận với mọi phụ nữ.

Cắt bỏ các hạch bạch huyết ở nách (bóc tách nách; cắt bỏ hạch bạch huyết ở nách, ALNE)

Xác định trạng thái nút (mô tả liệu và nếu có, thì có bao nhiêu bạch huyết nút đã bị xâm lấn bởi các tế bào khối u pN) là bắt buộc trong ung thư biểu mô vú xâm lấn. Việc loại bỏ ít nhất mười hạch bạch huyết ngày càng có thể được phân phối do những phát hiện mới và bằng cách hạch bạch huyết sentinel sinh thiết* (SNB, lính canh sinh thiết hạch bạch huyết). Điều này có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và sự khó chịu của bệnh nhân. Chỉ định mổ xẻ nách

Người bệnh,

  • Trong ai không hạch bạch huyết sentinel đã được phát hiện.
  • Với một bệnh đại bào tử cung trong một hạch bạch huyết lính gác dương tính
  • Với tình trạng hạch bạch huyết dương tính trước khi có chất bổ trợ mới hóa trị.

Ghi chú thêm

  • * Sinh thiết (lấy mẫu mô) của hạch bạch huyết sentinel (hạch bạch huyết trọng điểm; sinh thiết hạch trọng điểm, SNB) là tiêu chuẩn kể từ năm 2004/2005. Đây là hạch bạch huyết đầu tiên trong dẫn lưu bạch huyết của một ung thư biểu mô vú được đánh dấu và loại bỏ bằng cách sử dụng radionucleotide và / hoặc thuốc nhuộm. Nếu điều này không bị ảnh hưởng bởi các tế bào khối u, có thể giả định rằng hạch bạch huyết hạ lưu của hạch bạch huyết này cũng không bị ảnh hưởng nên không cần cắt bỏ. Cũng có thể có một số lính canh hạch bạch huyết, sau đó tất cả đều bị xóa. Phương pháp này có thể được sử dụng cho các khối u nhỏ có kích thước lên đến hai cm. Trong nhiều nghiên cứu, SNB cho thấy độ chính xác phân giai đoạn cao ở vùng nách kín đáo về mặt lâm sàng (cN0) [2,3,4].
  • Nghiên cứu của ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): bệnh nhân ung thư biểu mô vú giai đoạn lâm sàng T1 hoặc T2 được điều trị bằng liệu pháp bảo tồn vú (BET), xạ trị bổ trợ (xạ trị) của vú bị ảnh hưởng và bổ trợ liệu pháp toàn thân và được chia thành hai nhóm: một nhóm cũng trải qua phẫu thuật cắt bỏ (phẫu thuật cắt bỏ) các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng (SLND) và nhóm còn lại cũng trải qua phẫu thuật mổ xẻ nách (loại bỏ các hạch bạch huyết từ nách (nách)). Kết quả ở thời điểm 9.3 năm cho thấy ở những bệnh nhân này, việc cắt bỏ các hạch bạch huyết trọng điểm không thua kém gì so với mổ xẻ nách khi dựa trên tỷ lệ sống sót toàn bộ và thời gian sống không bệnh.
  • Tình trạng hiện tại theo hướng dẫn S3: bệnh nhân thường có thể được phẫu thuật cắt bỏ vùng nách nếu vùng nách được chiếu xạ thay thế.

U tân sinh xâm lấn

Bệnh tân sinh dạng thùy (NL)

NL (sự tăng sinh của các tế bào tân sinh trong các tiểu thùy của tuyến vú có thể lan đến các ống dẫn của tuyến vú) thay thế ba sự tăng trưởng khác biệt với gần như 100% giới hạn trong các tiểu thùy:

  • Tăng sản tiểu thùy không điển hình (ALH), các tế bào giới hạn trong tiểu thùy.
  • Ung thư biểu mô lobulare tại chỗ (CLIS), mở rộng các tiểu thùy.
  • Ung thư biểu mô lobulare tại chỗ thuộc loại mở rộng, mở rộng các tiểu thùy, chuyển tiếp sang sữa ống dẫn một phần với hoại tử và vi vôi hóa.

Đặc điểm

  • Khoảng 5% của tất cả các loại ung thư trước xâm lấn.
  • Khoảng 46 đến 85% đa tâm
  • Lên đến 30-67% song phương
  • Thường không có triệu chứng và xảy ra như một phát hiện ngẫu nhiên trong bối cảnh chẩn đoán (ví dụ: sinh thiết dấu hiệu cho bất thường chụp nhũ ảnh).
  • Chỉ báo về nguy cơ gia tăng ung thư vú (7-12 x tăng lên).
  • Tiềm năng ác tính của LCIS dường như thấp hơn so với DCIS.

Điều trị

Liệu pháp NL là một quyết định từng trường hợp cụ thể tùy thuộc vào hình ảnh và mô học. Trong trường hợp chỉ định sinh thiết mở, điều này bao gồm:

  • Cắt bỏ khối u đơn giản
  • Nếu không cắt bỏ các hạch bạch huyết lính gác hoặc các hạch bạch huyết ở nách (“thuộc về nách”).
  • Không có sau chiếu xạ
  • Nếu không có liệu pháp dự phòng bổ trợ
  • Với khuyến nghị hàng năm chụp nhũ ảnh Séc (X-quang khám vú).

Ung thư biểu mô ống dẫn tại chỗ (DCIS)

DCIS bắt nguồn từ sữa ống dẫn. Chúng được lót hoàn toàn hoặc một phần bằng các tế bào không điển hình. Về mặt mô học, ba loại được phân biệt, được gọi là phân loại: cấp thấp, trung cấp và cao cấp. Đây là những chỉ số thô về mức độ hung hăng của khối u. Nét đặc trưng

  • Màng tầng hầm còn nguyên vẹn
  • Tăng trưởng đa tiêu điểm
  • Các ổ DCIS (> 2 cm) thường chứa các khu vực xâm lấn mà chỉ có thể phát hiện được khi xử lý mô học tinh vi.
  • Khoảng 15% tất cả các loại ung thư biểu mô vú.
  • Dấu hiệu tăng nguy cơ ung thư biểu mô vú
  • Sự chuyển đổi DCIS thành ung thư biểu mô xâm lấn khoảng 50% trong khoảng thời gian 10 - 20 năm
  • DCIS, không giống như ung thư vú xâm lấn, gần như có thể chữa khỏi 100% nếu loại bỏ hoàn toàn
  • 50% của tất cả các lần tái phát DCIS là các khối u xâm lấn

Điều trị

DCIS, không giống như LIN, luôn là một chỉ định để thăm dò phẫu thuật bằng sinh thiết mở. Nó có thể được thực hiện như phẫu thuật bảo tồn vú (BEO; liệu pháp bảo tồn vú, BET) hoặc cắt bỏ vú. BEO có thể thực hiện được và thường được khuyến nghị ngày hôm nay:

  • Đối với các phát hiện nhỏ tại chỗ (<4 cm).
  • Trong trường hợp tăng trưởng unifocal
  • Trong trường hợp tỷ lệ giữa khối u và vú thuận lợi.

Điều kiện tiên quyết đối với BEO là xạ trị sau phẫu thuật (xạ trị).

Beo không thuận lợi hoặc không thể

  • Trong trường hợp tổn thương rất lớn
  • Trong trường hợp tăng trưởng đa tiêu điểm
  • Trường hợp yếu tố tiên lượng mô học không thuận lợi (xem phân loại: Van Nuys Index).
  • Trong trường hợp tỷ lệ khối u trên vú không thuận lợi.

(Phẫu thuật tạo hình tái tạo vú bị ảnh hưởng thường được thực hiện kịp thời). Không nên mổ xẻ nách đối với DCIS. Sinh thiết nút tế bào chỉ nên được thực hiện nếu không thể thực hiện sinh thiết nút trọng điểm thứ cấp vì lý do kỹ thuật. Hướng dẫn thêm

  • Ung thư biểu mô ống dẫn được phát hiện trên màn hình tại chỗ; DCIS) có nguy cơ phát triển ung thư biểu mô vú xâm lấn cao hơn gấp đôi trong ít nhất 20 năm (so với dân số bình thường). Nguy cơ này càng cao khi bệnh nhân được điều trị càng ít tích cực: Cắt bỏ vú (cắt bỏ vú) và liệu pháp bảo tồn vú (BET) với việc bổ sung xạ trị và liệu pháp nội tiết, nếu cần thiết, và các vết mổ rộng có liên quan đến giảm nguy cơ (ví dụ: Nguy cơ thấp hơn 38% so với phụ nữ không điều trị nội tiết.

Carcinom dạng đặc biệt: Ung thư biểu mô Paget của vú (Bệnh Paget của núm vú, Paget's ung thư, Bệnh Paget).

Bệnh Paget của vú là một bệnh hiếm gặp của núm vú. Đây là một dạng DCIS đặc biệt hoặc ung thư biểu mô ống dẫn trứng thâm nhiễm. Về mặt lâm sàng, nó giống như một sự thay đổi viêm của núm vú với eczema-như, có vảy, có vảy, nâu đỏ da bề mặt, đôi khi loét (“hình thành vết loét”) hoặc rỉ dịch. Khác biệt, nó phải được phân biệt với eczema hoặc những thay đổi viêm của núm vú. Điều trị cũng giống như đối với ung thư biểu mô ống tại chỗ hoặc ung thư biểu mô thâm nhiễm.