Ung thư đại trực tràng (ung thư biểu mô ruột kết): Liệu pháp phẫu thuật

Ung thư biểu mô ruột kết

Quy trình điều trị ung thư biểu mô pT1 (theo hướng dẫn S3 hiện hành).

Nếu xét nghiệm mô học của một polyp đã được cắt bỏ R0 qua nội soi cho thấy một ung thư biểu mô pT1, thì việc cắt bỏ ung thư nên được bỏ qua nếu tình huống có nguy cơ thấp với cơ sở polyp không có ung thư biểu mô về mặt mô học (R0; phẫu thuật cắt bỏ). Trong trường hợp có nguy cơ cao, điều trị phẫu thuật triệt để nên được thực hiện ngay cả khi tổn thương đã được cắt bỏ hoàn toàn.
Trong trường hợp cắt bỏ không hoàn toàn ung thư biểu mô pT1 nguy cơ thấp, nên thực hiện cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi hoặc phẫu thuật tại chỗ. Nếu tình huống R0 không thể đạt được hoặc có nghi ngờ về sự hiện diện của tình huống pT1, phẫu thuật cắt bỏ ung thư nên được thực hiện.
Việc theo dõi tại chỗ qua nội soi nên được thực hiện sau khi cắt bỏ hoàn toàn (R0) các ung thư có nguy cơ thấp (pT1, mức độ thấp (G1, G2, L0)) nên được thực hiện sau nửa năm. Hoàn thành nội soi nên thực hiện sau 3 năm.

Tầm quan trọng lớn nhất trong việc điều trị đại tràng ung thư biểu mô (đại trực tràng ung thư) đã phẫu thuật. Các nguyên tắc sau phải được tuân thủ (theo hướng dẫn S3 hiện hành):

Phẫu thuật điều trị of đại tràng ung thư biểu mô nên bao gồm cắt bỏ hoàn toàn mesocolic (CME). mesocolon bao gồm bạch huyết các nút trên động mạch cung như một vỏ bọc hai bên.
Cắt bỏ hoàn toàn trung trực tràng đối với ung thư biểu mô ở phần ba giữa và phần dưới của trực tràng và cắt bỏ một phần trực tràng đối với ung thư biểu mô của một phần ba trên của trực tràng bằng cách bóc tách sắc nét dọc theo cấu trúc giải phẫu giữa tạng chậu và thành chậu (cắt bỏ toàn bộ trung trực tràng - TME) Lưu ý: 12 hoặc hơn bạch huyết các nút cần được loại bỏ và kiểm tra.
Việc duy trì một khoảng cách an toàn thích hợp.
Thường là cắt bỏ khối u các cơ quan dính liền với khối u (cắt bỏ mutivisceral) để tránh sự phát tán tế bào khối u cục bộ
Sự tiết kiệm của khung chậu tự trị dây thần kinh (thần kinh hạ vị, đám rối hạ vị trên và dưới).

Các hình thức cắt bỏ ruột kết sau đây được phân biệt:

Cắt bỏ bên phải - loại bỏ bên phải đại tràng.
Cắt bỏ đại tràng trái - cắt bỏ đại tràng trái.
Cắt bỏ đoạn ngang - loại bỏ đại tràng ngang.
Cắt bỏ đại tràng sigma - cắt bỏ đại tràng xích ma.

Do chiều dài của ruột kết (ruột già), việc mất một đoạn ruột thường không có nghĩa là bị suy giảm chức năng. Nó chỉ đơn giản là loại bỏ phần bao và các đầu được khâu hoặc ghim lại với nhau. Đã cung cấp di căn (khối u con gái) vẫn chưa hình thành, khả năng rất tốt là điều này sẽ cho kết quả chữa khỏi vĩnh viễn.

Ung thư trực tràng

In ung thư trực tràng (ung thư trực tràng), phẫu thuật hoàn toàn (cắt bỏ trực tràng) cũng là mục tiêu hàng đầu. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại giúp bảo tồn được cơ vòng (cơ vòng) trong hầu hết các trường hợp. Một quy trình xâm lấn tối thiểu được gọi là “TAMIS” được sử dụng cho mục đích này. Điều này là viết tắt của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu xuyên hậu môn, “TME” đề cập đến việc cắt bỏ toàn bộ trung trực tràng (loại bỏ trung bì; mô mỡ xung quanh trực tràng được gọi. Nó chứa các ống dẫn cục bộ cũng như khu vực bạch huyết điểm giao). Thủ tục này phụ thuộc vào sự tự chủ hệ thần kinh cho tình dục và bàng quang chức năng và đã dẫn đến cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng. Ngày nay, TME đại diện cho vàng tiêu chuẩn phẫu thuật điều trị cho ung thư trực tràng [hướng dẫn: Hướng dẫn S3]. Phẫu thuật nội soi TME (lapTME) hiện nay được coi là tương đương với phẫu thuật mở, ngoài ra, mục tiêu của việc cắt bỏ là loại bỏ hoàn toàn khối u với biên độ lắng đọng không có khối u (R0) ở bên trong, tức là về phía cơ vòng, bằng miệng và theo đường vòng (mô tả với CRM , “Rìa chu vi). Điều kiện tiên quyết cho điều này là khối u chưa xâm nhập (phát triển thành) cơ thắt. Nếu sự xâm nhập đã xảy ra, một hậu môm praeter (đầu ra ruột được tạo nhân tạo) hoặc stoma phải được tạo. Lưu ý: Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật bảo tồn cơ vòng bị “Hội chứng cắt bỏ phần trước thấp” (LARS) trong 40-80% trường hợp. tiêu chảy (tiêu chảy), và không thể giư được Cần cung cấp giáo dục về những sự kiện này! Điều trị ung thư trực tràng ở UICC giai đoạn II hoặc III bao gồm các bước điều trị tiêu chuẩn sau:

Xạ trị (RCT; ví dụ, fluorouracil /oxaliplatin; sự bức xạ điều trị ở 50.5 Gy) - nhằm mục đích giảm khối u khối lượng trước khi phẫu thuật cắt bỏ khối u.
Phẫu thuật*
Hóa trị (3 chu kỳ của fluorouracil, leucovorin và oxaliplatin) - với mục đích tiêu diệt bất kỳ vi chất nào trong cơ thể.

* Phương pháp mổ nội soi hiện được coi là phương pháp thay thế cho phương pháp mổ hở. Trong một nghiên cứu, đáp ứng mô bệnh học hoàn chỉnh của khối u đã tăng lên 10% so với cách tiếp cận tiêu chuẩn (xem ở trên) khi điều trị được thực hiện theo các bước sau: xạ trị đầu tiên (RCT), sau đó hóa trị và cuối cùng là phẫu thuật. Đối với ung thư biểu mô tuyến tiên tiến tại chỗ (cT3 / 4 và / hoặc cN +) của phần ba giữa và phần dưới của trực tràng, hướng dẫn S3 tiếp tục khuyến nghị phương pháp xạ trị bổ trợ tân sinh (liệu pháp được sử dụng để giảm khối u khối lượng trước khi phẫu thuật theo kế hoạch) hoặc ngắn hạn xạ trị (khuyến nghị loại A, “mức độ bằng chứng” 1b, đồng ý> 75-95%). Tuy nhiên, theo sự đồng thuận của chuyên gia (đồng ý> 95%) đã bổ sung:

“Trong những trường hợp ngoại lệ sau, cắt bỏ chính có thể được thực hiện ở bệnh nhân UICC giai đoạn II / III ung thư trực tràng: cT1 / 2 khối u ở 3/3 dưới và 1/3 giữa có liên quan đến hạch bạch huyết đáng ngờ trên hình ảnh; Khối u cT1a / b ở 5/XNUMX giữa chỉ xâm nhập hạn chế vào mô mỡ quanh trực tràng trên MRI (cTXNUMXa: <XNUMX mm, cTXNUMXb: XNUMX-XNUMX mm) và không có hình ảnh nghi ngờ di căn hạch bạch huyết hoặc xâm lấn mạch ngoài khung (EMVI-) với đầy đủ đảm bảo chất lượng chẩn đoán MRI và phẫu thuật TME (do TME xem ở trên). ”

Ung thư biểu mô ruột kết và ổ bụng cấp tính

Trong khoảng 20% của tất cả các trường hợp, ung thư biểu mô ruột kết được chẩn đoán do Bụng cấp tính. Trong khoảng 80% trường hợp, điều này liên quan đến tắc nghẽn đường ruột. Điều này thường đòi hỏi phải phẫu thuật khẩn cấp, nếu không thành ruột sẽ bị vỡ. Trong một nghiên cứu, thay vì phẫu thuật khẩn cấp, các bác sĩ khôi phục tính liên tục của đoạn ruột bằng cách đặt nội soi ống đỡ động mạch ("Hỗ trợ mạch máu") ở một nửa số bệnh nhân, do đó trì hoãn thực tế ung thư phẫu thuật để một thời gian sau đó. Theo quy trình này, nhóm bệnh nhân này yêu cầu một hậu môm praeter chỉ trong 45% trường hợp. Trong trường hợp phẫu thuật khẩn cấp, 69% trường hợp cần phải đặt ruột nhân tạo. Tỷ lệ tử vong (tử vong) ở cả hai nhóm tại thời điểm 1 năm là như nhau.

Tạo stoma

Một lỗ thoát lệch tạm thời (hậu môm praeter) nên được đặt ngược dòng trong khi phẫu thuật triệt để trực tràng ung thư với TME (cắt bỏ toàn bộ trung tử) và nối thông sâu.
Như khối u đại tràng lệch (đầu ra ruột nhân tạo của đại tràng) và u hồi tràng (đường ra ruột nhân tạo của ruột non) là tương đương.

Bị cô lập gan di căn (khối u con gái trong gan) cũng nên được phẫu thuật cắt bỏ - nếu có thể. gan di căn không có khả năng ảnh hưởng đến sự tồn tại lâu dài so với phương pháp tiếp cận hai giai đoạn nếu bệnh nhân được lựa chọn thích hợp (hướng dẫn S3 hiện hành). Tham khảo thêm

Với sự lựa chọn phù hợp và chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật, phẫu thuật nội soi mang lại kết quả ung thư tương tự như thủ thuật mổ mở [1, 2, 3). Đối với các thủ thuật xâm lấn tối thiểu, tỷ lệ tử vong chung trong thời gian nằm viện cao hơn hẳn so với mổ hở (1.8% so với 4.7%); thời gian lưu trú thường ngắn hơn sau thủ thuật xâm lấn tối thiểu (10-15 ngày so với 15-19 ngày sau phẫu thuật mở).
Sau khi cắt bỏ R1 (về mặt vĩ mô, khối u đã được loại bỏ; tuy nhiên, trong mô bệnh học, các thành phần khối u nhỏ hơn có thể phát hiện được ở rìa cắt bỏ) của ung thư biểu mô tuyến của trực tràng, vấn đề không phải là sự tái phát cục bộ (sự tái phát cục bộ) của khối u, mà là sự xuất hiện của di căn xa (khối u con gái; phổi di căn 77%, gan di căn 32%).
Làm sạch ruột cơ học trước khi phẫu thuật kết hợp với liệu pháp kháng sinh đường uống dẫn đến tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật 30 ngày thấp hơn đáng kể so với các thủ thuật không có biện pháp phòng ngừa (3.2% so với 9.0%). Suy nối ruột (đứt hoặc rò rỉ kết nối đầu ruột) cũng ít xảy ra hơn đáng kể (2.8% so với 5.7%).
Kết quả của một nghiên cứu dựa trên dân số ở Hà Lan cho thấy rằng những bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng giai đoạn IV dường như sống lâu hơn với phẫu thuật cắt bỏ chính như là can thiệp ban đầu so với liệu pháp toàn thân: 24% ở nhóm cắt bỏ nguyên phát (phẫu thuật cắt bỏ) so với chỉ 14% ở nhóm điều trị toàn thân. Thời gian sống trung bình sau phẫu thuật khi điều trị ban đầu là 17.2 tháng (khoảng tin cậy 95% từ 16.3 đến 18.1 tháng) và 11.5 tháng (khoảng tin cậy 95% từ 11.0 đến 12.0 tháng) trong nhóm so sánh….
Theo dõi Chờ đợi đã chứng minh thêm việc gây ra 2-3% nguy cơ tử vong do khối u ở những bệnh nhân ung thư trực tràng không có di căn đáp ứng với sự thuyên giảm hoàn toàn về mặt lâm sàng với xạ trị hóa chất bổ trợ (RCTX). Do đó, đây dường như là một chiến lược điều trị thích hợp. Đây là một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 100 bệnh nhân (các nghiên cứu sâu hơn đang được chờ đợi).