Bệnh van tim: Liệu pháp phẫu thuật

Van động mạch chủ

Van động mạch chủ hẹp (hẹp động mạch chủ).

  • Chỉ định thay van động mạch chủ (ACE):
    • Có các tiêu chuẩn về hẹp van động mạch chủ nặng (xem bên dưới để chẩn đoán thiết bị y tế / siêu âm tim) + bệnh nhân có triệu chứng hoặc có rối loạn chức năng tâm thu thất trái với LVEF (phân suất / thể tích tống máu thất trái) <50
    • Nặng không triệu chứng hẹp động mạch chủ (Tỷ lệ đột tử do tim tích lũy trong 5 năm: 7.2%; tỷ lệ mắc hàng năm: 1.4%); tiêu chí để can thiệp sớm:
      1. Chạy thận nhân tạo (tỷ lệ nguy hiểm; HR: 3.63).
      2. Tiền sử nhồi máu cơ tim (tim tấn công) (HR: 2.11).
      3. Chỉ số cơ thể (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
      5. Phân suất tống máu thất trái (phân suất tống máu) <60 phần trăm (HR: 1.52). [Các hướng dẫn của Châu Âu và Hoa Kỳ đã liên tục trích dẫn chỉ định Loại 1 cho việc thay van khi có phân suất tống máu thất trái dưới 50%]
    • Lưu ý: Bệnh nhân được cho là không có triệu chứng van động mạch chủ chứng hẹp (AS) không thường xuyên có ngất (mất ý thức trong thời gian ngắn) trong tiền sử của họ (hồ sơ bệnh án). Ở những bệnh nhân này, tử vong 1 năm sau AS xấp xỉ gấp đôi so với những bệnh nhân không ngất (HR 2.27, p = 0.04); điều này cũng đúng với tỷ lệ tử vong trong 10 năm (HR 2.11, p <0.001).
    • Một phân tích tổng hợp đã chứng minh rằng thay van sớm có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) ở những bệnh nhân nặng không có triệu chứng hẹp động mạch chủ.
  • Thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật (SAVR), bao gồm cấy ghép van động mạch chủ qua máy (TAVI; cấy ghép xâm lấn tối thiểu van động mạch chủ bằng thông tim), nếu cần:
    • Phẫu thuật thay van động mạch chủ:
      • Ở những bệnh nhân trẻ hơn (<75 tuổi) có nguy cơ tương đối thấp (được đo bằng EuroSCORE và điểm STS).
      • Rủi ro thấp (điểm STS> 4% hoặc log. EuroSCORE> 10%) *.
    • Cấy van động mạch chủ qua máy (TAVI): ở những bệnh nhân:
      • > 75 tuổi và có nhiều nguy cơ
      • > 85 năm bất kể điểm rủi ro
      • Rủi ro cao (điểm STS> 8% hoặc log. EuroSCORE> 20%) *.
      • Rủi ro trung bình (điểm STS 4-8% hoặc log. EuroSCORE 10-20%) *
  • Kết quả của thử nghiệm Evolut và thử nghiệm PARTNER-3 cho thấy ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, kết quả tương đương hoặc tốt hơn so với kết quả đạt được khi phẫu thuật thay van. Tính ưu việt rõ ràng của điều trị TAVI dựa trên catheter so với phẫu thuật van động mạch chủ cấy ghép ở những bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ nặng và nguy cơ phẫu thuật thấp (điểm số của Hội phẫu thuật viên lồng ngực (STS) <3).
  • Phẫu thuật phải luôn được thực hiện trước khi xảy ra tình trạng mất bù thất trái (“trật bánh”; giảm phân suất tống máu bên trái tim Dưới căng thẳng), nếu không thì tiên lượng xấu đi.
  • Sau TAVI, axit acetylsalicylic (NHƯ MỘT) điều trị một mình có liên quan đến nguy cơ biến chứng thấp hơn đáng kể so với ASA plus clopidogrel (ức chế tiểu cầu kép). Các nghiên cứu sâu hơn đang được chờ đợi, vì đây là một nghiên cứu nhỏ với thiết kế nhãn mở.
  • Nghiên cứu Rủi ro Cao về Thử nghiệm Pivotal của CoreValve Hoa Kỳ đã chứng minh một cách nhất quán các lợi ích đối với TAVI:
    • Tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ lệ tử vong) tại thời điểm 2 tuổi: TAVI 22.2% so với SAVR 28.6%.
    • Tỷ lệ mơ (đột quỵ tỷ lệ) sau 2 năm: 16.6% so với 10.9
  • Các biến chứng tiềm ẩn:
    • Sau TAVI, có nguy cơ gia tăng Viêm nội tâm mạc, đặc biệt là ở nam giới, bệnh nhân tiểu đường, và chứng trào ngược (hở van), có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao (tỷ lệ tử vong). Tỷ lệ hiện mắc (tỷ lệ mắc bệnh) là 1.1% theo một nghiên cứu (các nghiên cứu khác: 1-6%). Viêm nội tâm mạc xảy ra sau trung bình 3.5 tháng. Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là các loài Enterococcus (24.6%) và S. aureus (23.8%), tiếp theo là âm tính với coagulase tụ cầu khuẩn (16.8%). Khoảng 36% bệnh nhân chết ngay tại bệnh viện và sau hai năm, 67% đã tử vong.
    • Phụ nữ có nguy cơ bị băng huyết cao hơn và khả năng sống sót của họ cao hơn nam giới trong năm sau thủ thuật
    • Các biến chứng liên quan đến TAVI bao gồm: Mơ hoặc TIA trong vòng 30 ngày đầu sau TAVI; dự đoán mạnh nhất là mới bắt đầu rung tâm nhĩ (nguy cơ tương đối, RR: 1.85) và bệnh nhân mãn tính thận bệnh (RR: 1.43) và giới tính nữ. Lưu ý: Những bệnh nhân sau khi TAVI đã nhận được rivaroxaban 10 mg / ngày trong 90 ngày, hoặc clopidogrel 75 mg / ngày và axit acetylsalicylic (ASA) 75-100 mg / tử vong hoặc ASA đơn độc trong 90 ngày, cho thấy kết quả sau theo phân tích sơ bộ: tử vong hoặc biến cố huyết khối tắc mạch đầu tiên ở 11.4% rivaroxaban bệnh nhân so với 8.8% trong nhóm so sánh. Tử vong do mọi nguyên nhân là 6.8% so với 3.3%, và các biến cố xuất huyết nguyên phát xảy ra ở 4.2% so với 2.4% bệnh nhân. Kết quả dẫn đến việc ngừng nghiên cứu!
  • Bảo vệ tắc mạch não trong quy trình TAVI làm giảm nguy cơ mơ: Với sự trợ giúp của các hệ thống bảo vệ đặc biệt, các nỗ lực được thực hiện để bắt và cứu vãn các hạt tắc mạch trong quy trình TAVI trên tàu dẫn đến não. Một phân tích tổng hợp xác nhận giảm nguy cơ đáng kể (tỷ lệ biến cố thấp hơn 64% so với nhóm so sánh không có biện pháp bảo vệ (2.02% so với 4.82%, p = 0.0031). Đối với điểm cuối kết hợp của tử vong và tình trạng chết người, có sự giảm nguy cơ tương đối là 66% (2.17 so với 5.39%, p = 0.0021).

* Sau khi cập nhật tài liệu vị trí về cấy ghép van động mạch chủ xuyên mạch (TAVI) cho bệnh hẹp eo động mạch chủ của Hiệp hội Đức Tim mạch (ĐGK); Cuộc họp báo thường niên của DGK tại “DGK Trái Tim Ngày 2016 ″, ngày 5 tháng 2016 năm XNUMX, Berlin.

Lưu ý: Sau khi phẫu thuật van động mạch chủ, các biến chứng nặng chỉ xảy ra một nửa so với thường xảy ra khi thủ thuật được thực hiện vào buổi chiều. Suy van động mạch chủ (trào ngược động mạch chủ).

  • Ở những người có triệu chứng, thay van, tái tạo van nếu cần thiết.

Van hai lá

Hẹp van hai lá (hẹp van hai lá)

  • Phẫu thuật cắt dây thần kinh (phẫu thuật tách các cơ quan (kết nối giữa hai cấu trúc riêng biệt khác) của van tim) hoặc van hai lá thay thế - phẫu thuật điều trị đối với các triệu chứng nghiêm trọng hoặc bị hạn chế nghiêm trọng van hai lá khu vực lỗ thoát nước.

Van hai lá suy (trào ngược van hai lá, MI).

  • Ngay khi trào ngược van hai lá, khuyết tật tim phải được theo dõi chặt chẽ bằng siêu âm tim!
  • Tái tạo van hai lá / thay van hai lá (trong trường hợp trào ngược van hai lá nặng, phẫu thuật sớm mang lại lợi thế sống sót).
  • Các thủ tục can thiệp:
    • MitraClip: Thủ thuật tái tạo hở van hai lá Chỉ định: bệnh thoái hóa van và các thể hỗn hợp (Mỹ); chủ yếu cho trào ngược chức năng (Đức) Thủ thuật: sử dụng một chiếc kẹp đưa vào tim từ phía tĩnh mạch, hai lá van rò rỉ được cố định lại với nhau. Cũng được chỉ định cho trào ngược hai lá thứ phát ở bệnh nhân suy tim/ suy tim
      • Thành công của thủ thuật là 96-100%, và tỷ lệ tử vong khi nhập viện (tỷ lệ tử vong) là khoảng 2%; 80-90% trường hợp thành công trong việc giảm thiểu 1 đến 2 độ.
      • Thử nghiệm COAPT (bệnh nhân trào ngược hai lá thứ phát tham gia nhưng vẫn còn triệu chứng mặc dù đã dùng thuốc theo hướng dẫn điều trị; theo dõi 8 năm).
        • Nhập viện: 35.8% bệnh nhân được nhập viện mỗi năm sau can thiệp, so với 67.9% ở nhóm điều trị bằng thuốc ban đầu (p <0.001).
        • Nguy cơ tử vong (nguy cơ tử vong): 29.1% bệnh nhân sau can thiệp MitraClip so với 46.1% trong nhóm chứng
    • Phẫu thuật thắt vòng can thiệp: điều này liên quan đến việc gắn một vòng hoặc dải vào đế van và kéo nó đủ chặt để khôi phục lại con dấu của van. Ưu điểm chính của thủ thuật này là giải phẫu bình thường của van hai lá được bảo tồn.
    • Cinching của tâm thất giãn (vẫn còn đang thử nghiệm):
    • Thay van toàn phần can thiệp: tương tự như quy trình TAVI cho van động mạch chủ (xem bên dưới), các bộ phận giả van hai lá nâng cao qua các mạch (trong trường hợp này là các mạch tĩnh mạch) và các hệ thống được lắp qua mặt
  • Để biết các chỉ định, xem bên dưới Hở van hai lá: “Tại sao và khi nào thì phẫu thuật”.

Hở van hai lá

  • Hầu hết bệnh nhân với sa van hai lá không bao giờ trở thành triệu chứng.
  • Trong trào ngược van hai lá cấp cao hơn, tái tạo van hai lá hoặc thay van hai lá.
  • Khoảng 10% bệnh nhân có sa van hai lá có thể bị đánh trống ngực (tim đập nhanh), giảm khả năng chịu tập thể dục, loạn nhịp tim và trào ngược van hai lá.

Trào ngược van ba lá (TI)

  • Ở 85 bệnh nhân có triệu chứng trào ngược van ba lá mức độ trung bình đến nặng, hiệu quả lâm sàng và độ an toàn của việc sửa chữa từng cạnh với hệ thống TriClip (Abbott) được chèn vào bởi thông tim đã được đánh giá: Theo dõi 1 năm cho thấy sự cải thiện, trong van ba lá Suy giảm được phân loại thành năm mức độ nghiêm trọng từ nhẹ đến xối xả (xối xả), theo một cấp độ ở 87.1% bệnh nhân và theo hai cấp độ ở 71%. Trong khoảng thời gian này, 7.1% các biến cố nghiêm trọng (các tác dụng phụ lớn, bao gồm bốn trường hợp tử vong do tim mạch) xảy ra; tỷ lệ tử vong chung là 7.1%.

Thông liên thất (VSD; thông liên thất)

  • Các khuyết tật nhỏ có thể được đóng trực tiếp bằng cách sử dụng chỉ khâu vá.
  • Thông thường, việc đóng VSD được thực hiện với sự trợ giúp của một bản vá (tự thân (“từ cùng một cá nhân”) ngoại tâm mạc (túi tim) hoặc các vật liệu như Dacron hoặc Gore-Tex).