Chạy thận nhân tạo

Chạy thận nhân tạo (HD) là một liệu pháp lọc máu quy trình được sử dụng trong thận học, dựa trên nguyên tắc máu lọc và là phổ biến nhất lọc máu Thủ tục được sử dụng trong thận học trên toàn thế giới. Thành công điều trị của chạy thận nhân tạo, trong số những thứ khác, dựa trên việc sử dụng các chất đệm khác nhau để thay đổi axit-bazơ cân bằng của bệnh nhân suy thận có thể được điều chỉnh. Vì axit-bazơ cân bằng không thể được sửa chữa trong lọc máu bằng sự khuếch tán hoặc đối lưu (các cơ chế vận chuyển), việc cung cấp các chất đệm là chủ yếu. Về mặt lý thuyết, bicacbonat, axetat và tiết sữa phù hợp để cân bằng độ dốc giữa axit và căn cứ, nhưng do những nhược điểm khác nhau của đệm lactate và axetat, điều trị chạy thận nhân tạo ở Đức được thực hiện độc quyền bằng cách sử dụng đệm bicarbonate. Bicarbonate là một chất đệm có tính chất hóa học là muối của axit carbonic và về mặt sinh lý có một chức năng quan trọng trong việc duy trì môi trường bên trong. Trái ngược với đệm axetat, ví dụ, việc sử dụng bicacbonat trong các đạo trình thẩm tách để ổn định tim mạch hơn (thay đổi nhẹ chức năng của hệ tim mạch). Các nghiên cứu khác nhau cho đến nay đã chứng minh rằng đệm bằng acetate dẫn đến tác dụng chống trầm cảm (suy giảm chức năng tim), vì vậy bicarbonate được coi là chất được lựa chọn. Chạy thận nhân tạo là quy trình lọc máu được sử dụng phổ biến nhất ở Đức, chiếm 82% tổng số các quy trình lọc máu được thực hiện.

Chỉ định (lĩnh vực ứng dụng)

Suy thận cấp (ANV) - ngay khi chức năng thận nội sinh (của cơ thể) không còn đủ để đào thải máu, một thủ thuật ngoại sinh (không nội sinh) là cần thiết để làm sạch máu. Việc làm rõ các chất trong nước tiểu được xác định trên cơ sở các thông số khác nhau. Nếu một thử nghiệm trong phòng thí nghiệm của bệnh nhân máu tiết lộ một huyết thanh Urê giá trị trên 200 mg / dl, huyết thanh creatinin giá trị trên 10 mg / dl, huyết thanh kali giá trị trên 7 mmol / l hoặc bicarbonate tập trung dưới 15 mmol / l thì phải nhanh chóng thực hiện thủ thuật lọc máu. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không chỉ giá trị phòng thí nghiệm có thể là một chỉ định, nhưng cũng có thể là biểu hiện lâm sàng (ví dụ, tình trạng tăng nước kháng thuốc lợi tiểu với phù phổi / nước giữ lại trong phổi, tim suy tim / suy tim và phù não thoáng qua / não sưng tấy; các dấu hiệu urê huyết chẳng hạn như Viêm màng ngoài tim / viêm màng ngoài tim) nên được sử dụng.
Tình trạng tăng nước (trạng thái mất nước) - nếu thận trọng điều trị (điều trị bằng thuốc độc quyền) không được coi là đủ để đạt được thành công điều trị, chạy thận nhân tạo được chỉ định cho những trạng thái tăng nước khó kiểm soát này trong điều trị.
Tăng phốt phát huyết nghiêm trọng (dư thừa phốt phát) - cơ thể quá tải với phốt phát đại diện cho một lượng lớn sức khỏe nguy cơ, cũng là một dấu hiệu cho việc sử dụng cấp tính của chạy thận nhân tạo.
Ngộ độc cấp tính (ngộ độc) - Ngộ độc với các chất có thể thẩm tách thường có thể được điều trị tốt bằng chạy thận nhân tạo.
Viêm thanh mạc niệu - khi có urê huyết (urê huyết đề cập đến sự hiện diện của các chất tiết niệu trong máu trên mức bình thường) phản ứng viêm (ví dụ: Viêm màng ngoài tim / viêm màng ngoài tim, Viêm nội tâm mạc / viêm nội tâm mạc), chạy thận nhân tạo là thuốc được lựa chọn.

Chống chỉ định

Nếu các tiêu chuẩn để chạy thận nhân tạo được đáp ứng, không có chống chỉ định được biết đến cho đến nay.

các thủ tục

Hiệu suất chạy thận nhân tạo

Nguyên tắc cơ bản của chạy thận nhân tạo bằng hệ thống lọc máu bicarbonate là dựa trên sự trao đổi các chất hòa tan trong dịch và nằm trong một ngăn (không gian phân định) với ngăn khác. Giữa các ngăn này là một màng bán thấm.
Thông qua màng bán thấm chỉ có thể khuếch tán (lấy) một số chất hoặc phân tử có giá trị điện tích và kích thước nhất định. Ví dụ đơn giản nhất về màng bán thấm được đưa ra khi thông qua màng như vậy có thể khuếch tán dung môi, nhưng không khuếch tán chất tan. hiện tại tập trung gradien (chênh lệch nồng độ của các chất) từ ngăn thứ nhất có nồng độ cao sang ngăn thứ hai có nồng độ thấp hơn. Dòng chảy này chỉ giảm xuống gần XNUMX khi cân bằng (cân bằng) của nồng độ chất trên cả hai mặt của màng đạt được.
Điều quan trọng đối với chức năng của lọc máu là việc tách máu của bệnh nhân ở mạch ngoài cơ thể (bên ngoài cơ thể) trong quả lọc ra khỏi ngăn thứ hai, nơi chứa dịch lọc. Quá trình tách máu của bệnh nhân được thực hiện nhờ màng thẩm tách. Điều quan trọng hơn nữa là các chất như creatinin và Urê, ví dụ, phần lớn cần được loại bỏ khỏi máu bằng thẩm tách máu, không được chứa trong dịch lọc.
Ngược lại với các chất cần loại bỏ (loại bỏ khỏi máu), các chất không được loại bỏ hoàn toàn nhưng được điều chỉnh đến một phạm vi mục tiêu phải được thêm vào dịch thẩm tách. Tùy thuộc vào tập trung trong máu, các chất cần được điều chỉnh đến một giá trị đích do đó được giảm hoặc thêm vào. Ví dụ về các chất hoặc nhóm chất đó bao gồm điện (máu muối) nhu la natri, kali, canxi, magiê, clorua và bicarbonate, mà còn glucose.
Để đạt được sự cải thiện có liên quan trong việc vận chuyển bằng cách khuếch tán, điều quan trọng là máu và dịch lọc phải được chuyển qua bộ lọc theo dòng ngược dòng. Điều này có thể đảm bảo rằng một gradient nồng độ từ bên máu vào ngăn dịch lọc có thể được duy trì trên toàn bộ chiều dài của quả lọc từ đầu vào Chân máu của bệnh nhân đến đầu ra máu.
Tuy nhiên, đối với chức năng chạy thận nhân tạo, một nguyên tắc hoạt động khác rất quan trọng. Ngoài sự khuếch tán qua màng bán thấm, cơ chế siêu lọc cũng đóng một vai trò không nhỏ trong hoạt động của hệ thống lọc máu. Siêu lọc cho phép loại bỏ nước từ máu. Các nước do đó loại bỏ sau đó được dẫn vào ngăn chứa dịch lọc.
Động lực của quá trình siêu lọc là áp suất xuyên màng (TMP) tại màng lọc. Áp suất xuyên màng bao gồm hai biến được điều khiển. Một mặt, áp suất xuyên màng chịu ảnh hưởng của áp suất hồi lưu dương trong ngăn máu; mặt khác, áp suất âm trong ngăn dịch lọc có thể được coi là một yếu tố ảnh hưởng khác. Áp suất hồi lưu dương còn được gọi là cái gọi là áp suất tĩnh mạch, mặt khác, áp suất âm trong ngăn dịch lọc đại diện cho cái gọi là áp suất hút.
Ngoài áp suất xuyên màng, hệ số siêu lọc đặc hiệu của màng thẩm tách (KUF) xác định tốc độ siêu lọc khối lượng có thể đạt được mỗi giờ. Các màng khác nhau chủ yếu khác nhau về KUF. Các màng thông lượng thấp và thông lượng cao có thể được phân biệt như các nhóm chính của các loại màng này.
Cái gọi là màng thông lượng thấp có kích thước lỗ tương đối nhỏ. Do đó, kết quả là hệ số siêu lọc đặc hiệu cho màng lọc máu thấp là 5-15 ml / h / mmHg. Trái ngược với màng thông lượng thấp, màng thông lượng cao được đặc trưng bởi các lỗ rỗng lớn hơn, dẫn đến độ thanh thải đáng kể đối với môi trường phân tử. Một ví dụ về các đại lý này phân tử là β2-microglobulin, đóng vai trò chính trong chức năng phòng vệ của sinh vật. Kết quả của các đặc tính màng này, máy lọc thông lượng cao có KUF cao hơn 20-70 ml / h / mmHg.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng máy lọc máu thông lượng cao chỉ có thể được sử dụng với các máy lọc máu hiện đại. Yêu cầu đối với các máy lọc máu này là điều khiển siêu lọc bằng điều khiển lưu lượng hoặc áp suất trong mạch dịch lọc. Cũng cần lưu ý rằng bằng cách tăng áp suất trong ngăn dịch lọc, việc điều chỉnh siêu lọc cần thiết trong thẩm tách thông lượng cao sẽ đạt được. Hệ quả của việc điều chỉnh này là sự đảo ngược hướng của áp suất xuyên màng. Kết quả là sự siêu lọc nước từ ngăn chứa máu vào ngăn lọc ban đầu giảm mạnh và sau đó có thể dẫn để chuyển dịch thẩm tách vào máu. Nhờ phương tiện siêu lọc, nước cũng như các chất phân tử nhỏ hòa tan được vận chuyển qua màng thẩm tách bán thấm theo cách thức phụ thuộc vào áp suất.
Màng lọc máu với “lớp cắt” cao hơn (lớp cắt [HCO] cao - hoặc lớp [MCO]-lớp cắt trung bình) đã được phát triển cho loại bỏ chuỗi ánh sáng tự do ở bệnh nhân đa u tủy (u tương bào; bệnh toàn thân ác tính (ác tính) thuộc các u lympho B không Hodgkin tế bào lymphoMàng HCO có độ thẩm thấu cao cũng có thể hữu ích ở những bệnh nhân lọc máu mãn tính. Do đó, các chất trung gian gây viêm có thể được loại bỏ.

Tuy nhiên, mục tiêu của bất kỳ quy trình nào cũng phải đạt được tính tương thích sinh học cao. Thuật ngữ tương hợp sinh học đề cập đến việc không có sự kích hoạt của các tế bào máu và huyết tương hoạt động gây viêm protein. Để xác định tính tương hợp sinh học, sự hoạt hóa của hệ thống bổ thể (hệ thống của chính cơ thể hoạt động trong việc bảo vệ chống lại nhiễm trùng) được coi là thông số có ý nghĩa nhất. Sự hoạt hóa của hệ thống bổ thể đi kèm với việc sản xuất các yếu tố bổ thể C3a và C5a. Sử dụng các thông số này, có thể kết luận rằng màng thông lượng cao có khả năng tương thích sinh học cao hơn so với màng thông lượng thấp. Xem xét các nghiên cứu khác nhau với thiết kế có phần khác nhau (cách thức tiến hành nghiên cứu), có thể chứng minh rằng màng thông lượng cao tổng hợp (được sản xuất nhân tạo) có khả năng hoạt hóa bổ thể thấp hơn đáng kể, làm suy giảm bạch cầu hạt (hoạt hóa đặc Tế bào bạch cầu, (kích hoạt các tế bào bạch cầu đặc biệt đóng vai trò quan trọng trong chức năng phòng thủ bẩm sinh) và cảm ứng cytokine (kích hoạt yếu tố viêm), và mặc dù lỗ chân lông lớn hơn, nhưng tính thấm thấp hơn sốt-tìm chất trung gian (chất thúc đẩy sự phát sốt) hơn màng thông lượng thấp. Ưu điểm của đệm bicarbonate so với đệm axetat:

Ưu điểm chính của việc sử dụng bicarbonate làm chất đệm là bicarbonate là chất đệm sinh lý. Ngược lại, axetat đại diện cho một chất phi sinh lý, do đó trước tiên phải được chuyển hóa thành bicacbonat như một chất đệm gián tiếp. Bởi vì điều này, một khinh khí ion được tiêu thụ trên mỗi phân tử axetat trong quá trình chuyển hóa này (chuyển hóa) thành bicacbonat. Tuy nhiên, do sự cân bằng axit-bazơ của bệnh nhân bị xáo trộn, thời gian trì hoãn này có thể dẫn đến sự suy giảm hơn nữa của sự cân bằng do tiêu thụ khinh khí các ion.
Như đã mô tả trước đó, đệm axetat thể hiện một hệ số không đảm bảo đối với hệ tim mạch. Yếu tố không chắc chắn này đặc biệt phụ thuộc vào tốc độ siêu lọc mà tại đó thẩm tách điều trị được cung cấp. Ở tốc độ siêu lọc cao, giảm huyết áp thường xuyên xảy ra với việc sử dụng thẩm phân axetat. Ngược lại, ở tốc độ siêu lọc gần giống nhau, huyết áp các giọt đã được quan sát thấy ít thường xuyên hơn khi sử dụng thẩm tách bicarbonate. Hiệu ứng này là do tác dụng giãn mạch trực tiếp của axetat, sau đó dẫn đến giảm mạnh huyết áp.
Trái ngược với thẩm phân acetate, thẩm tách bicarbonate cũng diễn ra một dòng chảy trở lại nhanh hơn của nước mô vào hệ thống mạch máu, do đó có thể ngăn chặn được tình trạng tràn đầy hệ thống mạch máu.
Hơn nữa, cần lưu ý rằng trong thẩm tách sử dụng đệm acetate so với thẩm tách bicarbonate, huyết áp giảm, buồn nôn và chuột rút xảy ra thường xuyên hơn nhiều.