Loét tá tràng: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

• Cải thiện các triệu chứng
• Bảo vệ dạ dày, tức là, tránh các biến chứng.
• Nếu cần, loại bỏ Helicobacter pylori

Khuyến nghị trị liệu

• Thuốc ức chế bơm proton (PPI; thuốc chặn axit) [dòng đầu tiên điều trị].
• Chú ý: Vì ngày càng tăng kháng kháng sinh, diệt trừ (mầm loại bỏ) của Helicobacter pylori tốt nhất nên được thực hiện với bốn bitmut điều trị Trước khi bắt đầu điều trị, Các yếu tố rủi ro cho clarithromycin sức đề kháng cần được xác định. Nếu không, bộ ba điều trị với chất ức chế bơm proton (PPI), clarithromycin và metronidazole trong 14 ngày, thay vào đó là liệu pháp 10 lần bismuth XNUMX ngày.
• Diệt trừ Helicobacter pylori (loại bỏ vi trùng; chỉ định: xem bên dưới):
  • Đề kháng với clarithromycin (CLA) và metronidazole (MET) là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với việc loại trừ thất bại (hoàn thành loại bỏ của một mầm bệnh từ cơ thể). “Đề kháng với clarithromycin nguyên phát làm giảm tỷ lệ tiệt trừ của liệu pháp đầu tay với liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn với clarithromycin và amoxicillin bằng 66% và của liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn với clarithromycin và metronidazole 35% ”. Phác đồ 90 liệu pháp có tỷ lệ tiệt trừ khoảng và trên XNUMX%. Có yếu tố nguy cơ đối với kháng clarithromycin) (Yếu tố nguy cơ: Nguồn gốc từ Nam hoặc Đông Âu và điều trị trước đó bằng kháng sinh macrolide / macrolide):
    • Không
      • Liệu pháp đầu tay:
        • Liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn (với PPI, clarithromycin và amoxicillin hoặc metronidazole) nếu có khả năng kháng clarithromycin thấp, hoặc liệu pháp bốn thuốc dựa trên bismuth (bismuth cộng metronidazole cộng với tetracycline kết hợp với omeprazole)
        • Nếu nguy cơ kháng thuốc thấp, liệu pháp ba lần 14 ngày hứa hẹn hơn so với tiêu chuẩn trước đây là liệu pháp ba ngày 7 ngày.
      • Liệu pháp thứ hai:
        • Liệu pháp bốn lần dựa trên bismuth hoặc liệu pháp bộ ba fluoroquinolone.
      • Liệu pháp bậc ba: dựa trên thử nghiệm kháng thuốc.
    • Có
      • Liệu pháp đầu tay:
        • Nếu có khả năng cao là kháng clarithromycin, nên sử dụng liệu pháp điều trị bốn lần dựa trên bismuth hoặc liệu pháp điều trị bốn kết hợp (“đồng thời”) trong liệu pháp đầu tay.
      • Liệu pháp thứ hai:
        • Liệu pháp ba fluroquinolone
      • Liệu pháp bậc ba: dựa trên thử nghiệm kháng thuốc.

  Để ý:

  • Điều trị thất bại: nếu điều trị hai lần thất bại, nên điều trị thêm dựa trên xét nghiệm kháng thuốc. Liệu pháp bậc ba sau đó nên được hướng dẫn bằng kháng sinh đồ. Hầu như không có sự phát triển của khả năng chống lại amoxicillin, vì vậy nó có thể được sử dụng trong tất cả các dòng trị liệu.
  • Theo dõi: Nên kiểm tra sự thành công của liệu pháp sớm nhất là bốn tuần sau khi kết thúc điều trị. Ít nhất hai tuần trước khi thử nghiệm, điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) cũng nên được ngừng tiếp tục. Các quy trình xét nghiệm không xâm lấn như xét nghiệm hơi thở 13C hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân có thể được sử dụng để theo dõi thành công nếu không có nội soi chỉ định vì lý do lâm sàng.
• Trong trường hợp loét chảy máu (loét), nên kết hợp omeprazole liều cao (lên đến 200 mg / ngày), metronidazole và amoxicillin
• Căng thẳng loét dự phòng (ngăn ngừa căng thẳng loét) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với thuốc ức chế bơm proton (lựa chọn số 1), thuốc chẹn H2 hoặc sucralfat (Lựa chọn thứ 2).
• Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”.

Helicobacter pylori diệt trừ theo các hạng khuyến cáo [hướng dẫn S2k].

• Sẽ [Dung vơi ngôi I va we trong câu hỏi
  • dạ dày loét/ loét thất (loét dạ dày) hoặc tá tràng (loét tá tràng) với phát hiện Helicobacter.
  • Trước axit acetylsalicylic (ASA) / chống viêm không steroid thuốc (NSAID) với loét tiền sử (xuất hiện vết loét (loét đường tiêu hóa) trong tiền sử bệnh).
  • Chảy máu đường tiêu hóa trên (GI) khi dùng ASA hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
  • MALT ác tính thấp lymphoma (u lympho của niêm mạc-mô lympho liên kết, MALT); cái gọi là u lympho ngoại bào; khoảng 50% của tất cả các u lympho MALT được chẩn đoán trong dạ dày (80% ở đường tiêu hóa / đường tiêu hóa); U lympho MALT rất được ưa chuộng trong quá trình phát triển của chúng do nhiễm trùng mãn tính với vi khuẩn Helicobacter pylori, tương ứng. được ưa chuộng bởi chứng viêm (90% u lympho MALT của dạ dày có Helicobacter pylori dương tính); bởi một Erdikationstherapie (liệu pháp kháng sinh) biến mất không chỉ vi khuẩn, nhưng kết quả là 75% trường hợp cũng là dạ dày lymphoma.
  • Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) - giảm tiểu cầu (thiếu tiểu cầu <150,000 / μl), không rõ nguyên nhân.
• Nếu
  • Không có triệu chứng Viêm dạ dày (viêm dạ dày).
  • Viêm dạ dày tế bào lympho
  • Dự phòng ung thư biểu mô dạ dày / thành viên gia đình cấp độ 1 của những người bị ung thư biểu mô dạ dày / n. ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn đầu.
  • Bệnh Ménétrier (từ đồng nghĩa: bệnh dạ dày phì đại Ménétrier, nếp nhăn khổng lồ Ménétrier Viêm dạ dày): thường nhiễm Helicobacter pylori như một phát hiện kèm theo.
• có thể
  • Thiếu máu do thiếu sắt, không rõ nguyên nhân
  • Khuếch tán tế bào B lớn lymphoma.
  • chức năng chứng khó tiêu (dễ cáu bẳn dạ dày sau nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng).

Ghi chú khác

• Điều trị để loại bỏ (loại bỏ hoàn toàn mầm bệnh) Helicobacter pylori có thể ngăn ngừa dạ dày ung thư Về lâu dài.
• Việc loại bỏ Helicobacter pylori có thể phức tạp do tình trạng kháng clarithromycin (CLA) phổ biến ở các nước xuất xứ. Hơn 20% người nhập cư từ Đông Nam Châu Âu và Thổ Nhĩ Kỳ đã có biểu hiện kháng loại kháng sinh này. Tỷ lệ kháng cự trên 20% hiện cũng được biết đến từ Áo, Bồ Đào Nha, Ý và Hy Lạp.
• Trong một nghiên cứu thuần tập tập trung vào liệu pháp tiệt trừ H. pylori có chứa clarithromycin cho bệnh nhân ngoại trú, dữ liệu từ 66,559 bệnh nhân đã được phân tích. 1,824 bệnh nhân phát triển một biến cố tâm thần kinh (ví dụ: mê sảng, sự lo ngại, ảo giác, hoặc giai đoạn hưng cảm) từ ngày 1 đến ngày 14 sau khi bắt đầu điều trị. Con số này đã tăng lên chỉ hơn 4.12 hệ số so với ban đầu trước khi bắt đầu điều trị (tỷ lệ tỷ lệ mắc bệnh, IRR = 35; tương đương với 72 biến cố trên XNUMX người-năm).
• Thông báo: Sau khi thành công Diệt trừ Helicobacter pylori, liệu pháp duy trì bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI; thuốc chẹn axit) làm tăng nguy cơ lên ​​2.44 lần (khoảng tin cậy 95%: 1.42-4.20) của dạ dày ung thư.
• Cảnh báo trước. Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ Quản trị khuyến cáo thận trọng trong việc kê đơn kháng sinh clarithromycin ở những bệnh nhân có tiền sử tim. Kết quả theo dõi 10 năm sau khi điều trị 2 tuần với clarithromycin cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tăng lên (tỷ lệ nguy cơ 1.10; 1.00-1.21), và tỷ lệ bệnh mạch máu não (tỷ lệ nguy cơ 1.19; 1.02-1.38) cũng tăng lên .

Tác nhân (chỉ dẫn chính)

Thuốc ức chế bơm proton (PPI; thuốc ức chế bơm proton).

Hoạt chất	tính năng đặc biệt
esomeprazol	In suy gan, Tối đa 20 mg / ngày
Lansoprazol	Chuyển hóa qua cytochrom P450 ở thận /gan thất bại tối đa. 30 mg / ngày
Omeprazole	Chuyển hóa qua cytochrom P450 ở thận /suy gan tối đa 20/10 mg / ngày (po / iv)
pantoprazol	Trong suy thận, tối đa. 40 mg / dIn suy gan, tối đa 20 mg / ngày
Rabeprazol	Không điều chỉnh liều cho người suy thận / gan

Chỉ định của thuốc ức chế bơm proton.

• Bệnh dạ dày do NSAIDs
• Diệt trừ Helicobacter pylori (xem Viêm dạ dày/ dược trị liệu để biết chi tiết).
• NSAID dự phòng loét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
  • Tuổi> 70
  • Loét trong bệnh trước
  • Dùng nhiều NSAID (bao gồm axit acetylsalicylic (ASA))
  • Liệu pháp NSAID liều cao
  • Hài với thuốc chống đông máu
  • Nhiễm H. pylori
  • Hài với steroid
  • Hài với chất ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI)
• Viêm thực quản trào ngược
• Dự phòng loét do stress?
• Loét tá tràng
• Loét tâm thất
• Hội chứng Zollinger-Ellison

Thuốc kháng histamine H2

Hoạt chất	tính năng đặc biệt
Cimetidine	Điều chỉnh liều ở người suy thận nặng
Ranitidine	Điều chỉnh liều ở người suy thận nặng
Roxatidin	Liều lượng Điều chỉnh suy thậnKI trong suy thận / gan nặng.
Famotidin	Liều lượng điều chỉnh trong thận /gan sự thiếu hụt.
Nizatidin	Điều chỉnh liều ở người suy thận nặng

• Phương thức hoạt động: Tiết axit trong dạ dày ↓
• Tác dụng phụ: tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy), tăng men gan (ALT, AST); cimetidine kháng nội tiết tố! → Không có khuyến nghị cho cimetidine
• Rõ ràng là kém hơn so với thuốc ức chế bơm proton!

Các chỉ định khác

• Viêm thực quản trào ngược
• Loét tá tràng
• Hội chứng Zollinger-Ellison

Các lựa chọn điều trị khác

• sucralfate - hình thành hàng rào lý hóa trong dạ dày; Tiêu chuẩn liều 4 x 1g / ngày.
• Các chế phẩm bitmut - khá hiếm khi được sử dụng ở Đức.
• Chất tương tự prostaglandin - misoprostol; thúc đẩy quá trình bảo vệ và chữa lành niêm mạc; liều tiêu chuẩn 4 x 200 μg / ngày.
• Lưu ý: tất cả các lựa chọn điều trị rõ ràng là kém hơn so với PPI.

Diệt trừ Helicobacter pylori.

Liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn (Pháp) - liệu pháp đầu tay.

Đại lý	Độ dài khóa học
Thuốc ức chế bơm proton: Esomeprazole, omeprazole, rabeprazole hoặc Lansoprazole hoặc pantoprazol	(7-) 14 ngày *
Chống nhiễm trùng với Clarithromycin * và amoxicillin

Liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn (Ý) - liệu pháp đầu tay.

Đại lý	Độ dài khóa học
Thuốc ức chế bơm proton: Esomeprazole, omeprazole, rabeprazole hoặc Lansoprazole hoặc pantoprazol	(7-) 14 ngày *
Chống nhiễm trùng với Clarithromycin * và Metronidazole

Liệu pháp tứ diện Bismuth-liệu pháp bậc nhất hoặc bậc hai.

Đại lý	Độ dài khóa học
Thuốc ức chế bơm proton: Esomeprazole, omeprazole, rabeprazole hoặc Lansoprazole hoặc pantoprazol	14 ngày
Chống nhiễm trùng với tetracycline Metronidazole
thanh diên

Liệu pháp điều trị đầu tiên bốn phương đồng thời.

Đại lý	Độ dài khóa học
Thuốc ức chế bơm proton: Esomeprazole, omeprazole, rabeprazole hoặc Lansoprazole hoặc pantoprazol	7 ngày
Chống nhiễm trùng với Clarithromycin * amoxicillin Metronidazole

Liệu pháp bộ ba fluoroquinolon - liệu pháp bậc hai.

Đại lý	Độ dài khóa học
Thuốc ức chế bơm proton esomeprazol	10 ngày
Chống nhiễm trùng với amoxicillin Fluoroquinolon