Nhiễm độc máu (Nhiễm trùng huyết): Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

  • Tránh các biến chứng

Khuyến nghị trị liệu

  • Sản phẩm điều trị của nhiễm trùng huyết là phức tạp. Trong bối cảnh này, “Ma túy điều trị”Là một trong những trụ cột. Ngoài ra, nhân quả điều trị (xem phần “Liệu pháp bổ sung” và “Liệu pháp hỗ trợ” (xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”) có tầm quan trọng lớn.
  • Khi có bể phốt sốc: để ổn định huyết động ở bệnh nhân giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết (giảm máu lưu lượng (truyền dịch) trong mạch hoặc đoạn mạch), truyền tĩnh mạch dung dịch tinh thể trong vòng 3 giờ đầu (ít nhất 30 ml / kg trong 3 giờ đầu; chỉ tiếp tục nếu có dấu hiệu giảm tưới máu) và nếu cần, quản lý của các chất có hoạt tính mạch (xem bên dưới “Liệu pháp bổ sung” và “Liệu pháp hỗ trợ”).
  • Nếu cần thiết, phẫu thuật điều trị bệnh cơ bản (phục hồi chức năng).
  • Liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch đầy đủ (liệu pháp phổ rộng với một hoặc nhiều loại kháng sinh kháng sinh): điều này nên được bắt đầu càng sớm càng tốt - tốt nhất là trong giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán. Tuy nhiên, trước đây, máu Các mẫu cấy (BK; ít nhất các cặp 3-BK cách nhau ít nhất 60 phút) nên được thực hiện. Lưu ý: Có tới 30% các bệnh không thể được xác định là phát hiện mầm bệnh trong nhiễm trùng huyết.
  • Liệu pháp phải dựa trên các mô hình đề kháng của vi sinh vật tại chỗ và được đánh giá thường xuyên.
  • Hướng dẫn S-3 hiện tại khuyến cáo rằng nếu bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng trong vòng 72 giờ đầu tiên, ngay cả khi không phát hiện mầm bệnh, thì liệu pháp phối hợp ban đầu sẽ được chuyển sang đơn trị liệu.
  • Thời gian điều trị lâu hơn 7-10 ngày thường không cần thiết.
  • Có các đề xuất tác nhân khác nhau, không được chi tiết thêm ở đây, tại:
    • Nguồn lây nhiễm không xác định
    • Gây sinh phổi (“có nguồn gốc từ viêm phổi /viêm phổi“) Nhiễm trùng huyết.
    • Nhiễm trùng huyết trong ổ bụng (“bắt nguồn từ các cơ quan trong ổ bụng”).
    • Nhiễm trùng huyết (“bắt nguồn từ đường tiết niệu hoặc cơ quan sinh sản”).
    • Nhiễm trùng huyết bắt nguồn từ da / mô mềm.
    • Nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus [cần thời gian điều trị lâu hơn (ít nhất 14 ngày)!]
    • Nhiễm trùng huyết do Staphylococcus epidermidis
    • Hoạt chất đối với các mầm bệnh đặc biệt
  • Liệu pháp hỗ trợ (liệu pháp hỗ trợ): huyết động (“cơ chế dòng chảy của máu liên quan ”) ổn định (khối lượng liệu pháp) của bệnh nhân và đạt được một tế bào thích hợp ôxy nguồn cung cấp (xem bên dưới) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • Trong bối cảnh chăm sóc đặc biệt giám sát thường xuyên xác định: tĩnh mạch trung tâm ôxy bão hòa, MAP (tiếng Anh: áp lực động mạch trung bình, viết tắt: MAP; áp lực động mạch trung bình, MAD ngắn), bài niệu, ZVD (áp lực tĩnh mạch trung tâm) và tiết sữa.
  • Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”

Ghi chú thêm

  • Chủng Staphylococcus aureus (MRSA) kháng methicillin đầu tiên kháng lại thuốc kháng sinh dự trữ vancomycin đã xuất hiện ở Brazil
  • Bệnh nhân bị nhiễm trùng trong ổ bụng (ví dụ: do phức tạp viêm ruột thừa hoặc sau khi thủng ruột do bệnh viêm ruột) thường chỉ cần điều trị kháng sinh ngắn hạn (4 ngày!) sau khi khử nhiễm khu trú bằng phẫu thuật thành công. Việc ngừng điều trị kháng sinh sớm không gây nguy hiểm đến tính mạng cho bệnh nhân, ngay cả khi nhiệt độ cơ thể, số lượng bạch cầu và chức năng ruột chưa bình thường hóa.
  • Trong nhiễm trùng niệu sinh dục, tỷ lệ kháng kháng sinh đối với carbapenems là thấp nhất (8%)
  • Phân tích tổng hợp các bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng hoặc nhiễm trùng huyết nặng sốc cho thấy tử vong tại bệnh viện thấp hơn đáng kể (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) và khả năng chữa khỏi lâm sàng cao hơn đáng kể (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) ở nhóm liên tục quản lý của beta-lactam kháng sinh.
  • Liệu pháp hướng đến mục tiêu sớm (EGDT) đã giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện so với điều trị tiêu chuẩn. Liệu pháp này bao gồm một quy trình nghiêm ngặt để sử dụng chất lỏng, thuốc vận mạch hoặc thuốc co mạch, và các sản phẩm máu để đạt được các mục tiêu xác định:
    • Động mạch huyết áp (MAD ≥ 65 mmHg).
    • áp lực tĩnh mạch trung tâm (8-12 mmHg)
    • Độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm (> 65%)
    • Bài niệu đầy đủ (> 0.5 ml / kg / h)

    Trong vòng sáu giờ đầu tiên của bể phốt sốc [xem “Liệu pháp hỗ trợ” bên dưới].

  • Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, bệnh nhân thở máy với sốc nhiễm trùng nhận được hydrocortisone (200 mg / ngày i. .v qua máy phun sương) hoặc giả dược trong tối đa 7 ngày hoặc cho đến khi chết hoặc xuất viện ICU. Kết quả: hydrocortisone không làm giảm tỷ lệ tử vong trong 90 ngày (tỷ lệ tử vong) trong sốc nhiễm trùng.
  • Cao-liều vitamin C liệu pháp (vitamin C tiêm tĩnh mạch với liều 50 mg / kg cứ 6 giờ một lần trong 96 giờ): cả ba tiêu chí hiệu quả chính và 43 trên 46 tiêu chí phụ đều bị bỏ sót trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; tuy nhiên, hồi phục ICU được đẩy nhanh (bảy thay vì 10 ngày) và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân được cải thiện đáng kể Tử vong: 29.8% so với 46.3%).

Liệu pháp hỗ trợ

Ổn định huyết động

Các giá trị mục tiêu sau cần đạt được:

  • Tĩnh mạch trung tâm ôxy độ bão hòa (ScvO2) của:> 70%; độ bão hòa oxy (SpO2)> 94%.
  • MAP (tiếng Anh: gọi tắt là áp lực động mạch trung bình): ≥ 65 mmHg.
  • Bài niệu (lượng nước tiểu): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm): 8-12 mmHg dưới cơ học thông gió.
  • Lactate: ≤ 1.5 mmol / l hoặc giảm.

Để thực hiện việc này, hãy tiến hành như sau:

  • Khối lượng liệu pháp: ban đầu, thay thế thể tích được khuyến khích; các liều phụ thuộc vào tác dụng và khả năng chịu đựng.
    • Dùng các dung dịch điện giải 30 ml / kg (dịch tinh thể) khi có hạ huyết áp (“huyết áp thấp”) hoặc lactat ≥ 4 mmol / l
  • Thuốc vận mạch (chất được sử dụng để tăng hoặc hỗ trợ huyết áp) được lựa chọn đầu tiên: norepinephrine
    • Khi đủ huyết áp không thể đạt được với norepinephrine một mình → bổ sung vasopressin hoặc epinephrine vào norepinephrine.
  • Điều trị hạ huyết áp khó chữa ở người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc phân bố khác: Angiotensin II (biến thể tổng hợp của angiotensin II, thuốc vận mạch nội sinh mạnh nhất).
  • Trong rối loạn nhịp tim nhanh (rối loạn nhịp tim trong đó tim tốc độ quá nhanh): thuốc chẹn beta chọn lọc β1.

Quy trình thay thế thận (xem trong phần “Liệu pháp khác”).

Quản lý lưu thông hàng không/thông gió (xem phần “Liệu pháp bổ sung”).

Dự phòng huyết khối

  • Dự phòng huyết khối tĩnh mạch (VTE) bằng cách sử dụng heparin (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (NMH) được khuyến nghị. cục máu đông (huyết khối) tách ra khỏi bức tường của một huyết quản và được vận chuyển xa hơn trong máu. Sau đó, điều này bị mắc kẹt trong một huyết quản và chặn nó. Kết quả là khu vực phía sau tắc nghẽn không còn được cung cấp máu. Khi điều này xảy ra ở một hoặc nhiều phổi động mạch các nhánh (các nhánh của động mạch phổi), nó được gọi là động mạch phổi tắc mạch.

Bicacbonat

  • Liệu pháp bicarbonate không thể được khuyến cáo trong trường hợp lactic do giảm tưới máu nhiễm toan (hình thức nhiễm toan chuyển hóa trong đó pH máu giảm là do tích tụ axit tiết sữa) với độ pH> 7.15

Sản phẩm máu

  • Cô đặc hồng cầu (các sản phẩm máu có nguồn gốc từ máu toàn phần và chủ yếu là các tế bào hồng cầu) nên được sử dụng khi Hb (huyết cầu tố; huyết sắc tố) là 7.0 g / dL hoặc cao hơn, trong trường hợp không có bệnh tim liên quan và tưới máu mô bình thường
    • Hb nên được nâng lên giá trị trong khoảng 7.0-9.0 g / dl
  • Erythropoietin (hormone nội sinh kích thích sự hình thành các tế bào hồng cầu (hồng cầu) trong tế bào gốc của tủy xương) không được khuyến khích
  • Chỉ truyền tiểu cầu dự phòng trong trường hợp không có các nguy cơ chảy máu khác khi số lượng tiểu cầu <10,000 / μl.
  • Huyết tương tươi đông lạnh (viết tắt là FFP; một sản phẩm máu thu được từ máu người hiến có chứa các thành phần lỏng và hòa tan của máu; các tế bào của máu (hồng cầu / hồng cầu, bạch cầu / bạch cầu, tiểu cầu / huyết khối) có đã được loại bỏ phần lớn bằng cách ly tâm) không được sử dụng nếu không có xu hướng chảy máu biểu hiện trên lâm sàng

An thần, giảm đau /đau cứu trợ, mê sảng.

  • Mức độ an thần (làm dịu) và giảm đau (giảm đau; giảm đau) nên được xem xét thường xuyên; hệ thống tính điểm đã được xác thực nên được sử dụng
  • Etomidate không nên được sử dụng như một chất thôi miên cảm ứng (tác nhân gây ngủ)
  • Thuốc giãn cơ không nên dùng

Điều trị bổ trợ

Glucocorticoid

Điều trị bằng hydrocortisone (200-300 mg / ngày) hiện có thể được coi là tỷ lệ loét chỉ trong các liệu trình chịu lửa. Tuy nhiên, chất lượng của bằng chứng được coi là thấp. Liệu pháp insulin

Truyền tĩnh mạch insulin Liệu pháp có thể được xem xét cho các giá trị> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Protein tái tổ hợp hoạt hóa C (rhAPC).

RhAPC có thể được khuyến nghị ở những bệnh nhân có điểm APACHE II> 25 điểm. heparin không nên bị gián đoạn với rhAPC. Immunoglobulin

Được làm giàu IgM Globulin miễn dịch có thể được xem xét trong nhiễm trùng huyết nặng /sốc nhiễm trùng ở người trưởng thành. Selen

Selenium có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng / sốc nhiễm trùng. Các phương pháp trị liệu không thể được khuyến nghị:

  • thuốc kháng thrombin
  • Ibuprofen
  • Hormone tăng trưởng
  • Prostaglandin
  • Pentoxifylin
  • N-acetylcystein
  • Yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt
  • Protein C cô đặc
  • sử dụng tinh bột hydroxyetyl cho nội mạch khối lượng liệu pháp thay thế.