Nhồi máu cơ tim (Nhồi máu cơ tim): Các xét nghiệm chẩn đoán

Từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên của bệnh nhân đến khi chẩn đoán điện tâm đồ, chỉ có thể trôi qua tối đa mười phút! Chẩn đoán thiết bị y tế bắt buộc

• Điện tâm đồ (Điện tâm đồ; ghi lại hoạt động điện của tim cơ) * - trong và sau khi xảy ra nhồi máu, trong nhiều trường hợp, nó được thể hiện rõ ràng trên ECG, chủ yếu bằng đoạn ST chênh lên [bằng chứng của nhồi máu cơ tim đoạn STEMI / đoạn ST chênh lên; xem bên dưới: “Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên ECG”]. Trong một số trường hợp hiếm gặp: NSTEMI hoặc không ổn định đau thắt ngực ( "ngực chặt chẽ ”; sự khởi đầu đột ngột của đau ở vùng tim với các triệu chứng không đồng nhất) - không có đoạn ST chênh lên; trong NSTEMI, CK-MB và troponin (TnT) được nâng lên; không ổn định đau thắt ngực, các giá trị này nằm trong giới hạn bình thường] Đối với đoạn ST chênh lên thoáng qua, xem phần “Ghi chú khác” bên dưới.DD: Ở khoảng 30% bệnh nhân bị viêm tụy cấp (viêm tụy), các dấu hiệu của nhồi máu thành sau có thể được phát hiện trên điện tâm đồ! Lưu ý:
  • Bệnh nhân có NSTE-ACS (hội chứng mạch vành cấp) và các đặc điểm nguy cơ đã xác định yêu cầu đánh giá xâm lấn bằng cách chụp mạch vành.
  • Ở một người không thuộc da trắng, đoạn ST chênh lên trên ECG trên ngưỡng xác định của ESC hoặc AHA / ACC có thể nên được giải thích một cách thận trọng.
  • Nhồi máu cơ tim thường được giả định không chính xác ở những bệnh nhân bị block nhánh trái trên ECG-xem phần “Cân nhắc thêm”: Tiêu chí ECG trong Block nhánh trái.
• Đo huyết áp* (cả hai cánh tay) [các triệu chứng quan trọng nhất của IkS (liên quan đến nhồi máu sốc tim) - nhưng không bắt buộc - hạ huyết áp / thấp máu Áp lực tâm thu <90 mmHG trong ít nhất 30 phút, kết hợp với các dấu hiệu của cơ quan giảm tưới máu / cơ quan giảm lưu lượng máu: lạnh tứ chi, thiểu niệu (giảm sản xuất nước tiểu với mức tối đa hàng ngày là 500 ml), thay đổi tâm thần như kích động / ốm yếu].
• Chụp mạch vành (quy trình chụp X quang sử dụng chất tương phản để hình dung lòng mạch (bên trong) của động mạch vành (động mạch bao quanh tim trong hình vòng hoa và cung cấp cho cơ tim máu)) - để đánh giá chức năng tim khu vực và toàn cầu, có thể bằng phép đo dự trữ dòng chảy phân đoạn (FFR) để xác định sự liên quan về chức năng của các lần bơm máu mạch vành; đồng thời điều trị có thể [từ lần tiếp xúc y tế đầu tiên của bệnh nhân đến chẩn đoán điện tâm đồ tối đa là mười phút và trong vòng 90 phút kể từ khi can thiệp bằng ống thông; trong cơn nhồi máu khởi phát rất sớm (<2 giờ) và nhồi máu thành trước lớn, khoảng thời gian phải dưới 60 phút [Lưu ý: Trong khoảng 7% tổng số nhồi máu cơ tim, không có hẹp mạch liên quan nào có thể được phát hiện. ] Lưu ý: Bệnh nhân có ST chênh lên và thay đổi ECG không điển hình (ví dụ: đùi khối, nhịp thất và nhồi máu cơ tim thành sau cô lập) cũng nên nhận được sớm chụp mạch vành trong trường hợp các triệu chứng thiếu máu cục bộ dai dẳng.
• Siêu âm tim (tiếng vang; tim siêu âm) - có thể phát hiện bất thường chuyển động thành (WBS) trong vùng cơ tim bị ảnh hưởng (cơ tim) và hậu quả là rối loạn chức năng tâm thất và được sử dụng khi ECG không thể cung cấp kết quả xác định trong nhồi máu cấp tính hoặc nhồi máu cơ tim mãn tính (nhồi máu xảy ra cách đây 3 tháng).
• Theo dõi nhịp tim (hướng dẫn NSTE-ACE, Xử trí Hội chứng mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên):
  • Cho đến khi chẩn đoán NSTEMI có thể được loại trừ hoặc xác nhận (Khuyến cáo loại 1).
  • Xem xét NSTEMI đã được chứng minh và nguy cơ loạn nhịp thấp trong 24 giờ hoặc cho đến khi can thiệp mạch vành qua da (PCI) có thể được thực hiện (Class IIa).
  • Nếu nguy cơ rối loạn nhịp tim cao, có thể xem xét theo dõi lâu hơn 24 giờ (loại IIa)

Tùy chọn chẩn đoán thiết bị y tế - tùy thuộc vào kết quả của lịch sử, kiểm tra thể chất, chẩn đoán trong phòng thí nghiệm và bắt buộc chẩn đoán thiết bị y tế - để làm rõ chẩn đoán phân biệt hoặc để loại trừ các biến chứng.

• X-quang của ngực (X-quang lồng ngực / ngực), ở hai mặt phẳng - để loại trừ dấu hiệu mất bù, dấu hiệu tắc nghẽn phổi.
• Chụp cắt lớp vi tính của ngực /ngực (CT ngực) - để loại trừ các chẩn đoán phân biệt trong cấp tính tưc ngực (tưc ngực).
• CT chụp động mạch (engl.Cardiac Chụp cắt lớp vi tính chụp động mạch, (CCTA); nghiên cứu không xâm lấn để kiểm tra tính bảo mật của động mạch vành).
  • Đối với dấu sắc tưc ngực (đau ngực) và nguy cơ hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) thấp.
  • Phổi nghi ngờ tắc mạch và mổ xẻ động mạch chủ (đồng nghĩa: phình động mạch dissecans aortae): sự tách (bóc tách) cấp tính của các lớp thành của động mạch chủ (aorta), với một vết rách của lớp bên trong của thành mạch (lớp thân) và xuất huyết giữa lớp thân và lớp cơ của thành mạch (bên ngoài phương tiện truyền thông), xét về khía cạnh của chứng phình động mạch (sự mở rộng bệnh lý của động mạch).
  • Bệnh nhân mà mục tiêu chính là loại trừ bệnh động mạch vành (bệnh động mạch vành) vì xác suất tiền nghiệm thấp đến trung bình; điều kiện tiên quyết: troponin giá trị và / hoặc ECG bình thường hoặc tương đương (khuyến nghị loại I / chứng cứ loại A) [hướng dẫn: Hướng dẫn ESC].
• Chụp cộng hưởng từ lồng ngực / ngực (MRI ngực) - có thể phát hiện rối loạn chức năng cơ tim; không được sử dụng trong cài đặt cấp tính.
• Xạ hình tưới máu cơ tim - không thể phân biệt giữa nhồi máu mới và nhồi máu cũ; được thực hiện để đánh giá chức năng cơ tim
• Chụp não thất bằng phóng xạ - được thực hiện để đánh giá khả năng chức năng của cơ tim.

* Gây ra nhiễm trùng sốc tim (ICS), nếu nghi ngờ ICS, hãy xem phần chẩn đoán khác trong phần “Sốc”.

Theo biểu hiện điện tâm đồ, hội chứng vành cấp tính (AKS; hội chứng mạch vành cấp tính, ACS) được phân loại như sau:

• Không ST chênh lên
  • Cơn đau thắt ngực không ổn định * (UA) hoặc
  • NSTEMI * * - nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Loại này nhỏ hơn nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên, nhưng NSTEMI chủ yếu ảnh hưởng đến những bệnh nhân có nguy cơ cao bị tổn thương trước tim. Tiên lượng lâu dài cũng xấu hơn; hoặc là
  • NQMI - nhồi máu cơ tim không sóng Q (NSTEMI); trong 6 tháng, nhồi máu sóng Q xảy ra trong khoảng 30% trường hợp.
• ST chênh lên
  • STEMI * * - Tiếng Anh là nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên - nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh lên.
    • QMI - Nhồi máu Q-prong
    • NQMI - Nhồi máu cơ tim không sóng Q; trong 6 tháng, nhồi máu cơ tim sóng Q xảy ra trong khoảng 30% trường hợp

* CK-MB và troponin (TnT) không tăng * * CK-MB và troponin (TnT) tăng cao.

Ghi chú thêm

• Đoạn ST chênh lên thoáng qua trong hội chứng vành cấp / 4-24% bệnh nhân): Nghiên cứu TRANSIENT kết luận rằng những bệnh nhân này có hành vi giống như bệnh nhân NSTEMI; hiếm gặp tắc nghẽn mạch máu (4.2% so với 50% ở bệnh nhân STEMI): Bệnh nhân có đoạn ST chênh lên thoáng qua có xu hướng trẻ hơn, hút thuốc thường xuyên và nam giới chiếm đa số so với bệnh nhân STEMI.
• Bệnh nhân block nhánh trái (LBBB) trên điện tâm đồ thường bị chẩn đoán nhầm là nhồi máu cơ tim. Tiêu chí BARCELONA đạt độ nhạy cao nhất (93% -95%) trong cả nhóm đánh giá và xác nhận so với các tiêu chí trước đó (ví dụ: điểm Sgarbossa ≥ 3: 33-34%). Ba tiêu chí mới bao gồm:
  1. ST trầm cảm ≥ 0.1 mV (1 mm) phù hợp với cực QRS (cùng hướng với QRS) ở tất cả các đạo trình
  2. Độ lệch ST chênh lệch quá mức - nghĩa là ngược với hướng của QRS - ≥ 0.1 mV (1 mm) với điện áp thấp trong QRS
  3. ST chênh lên tăng ≥ 0.1 mV (1 mm) ở bất kỳ chuyển đạo nào.

  Nếu bất kỳ điểm nào trong ba điểm được áp dụng, nhồi máu cơ tim nên được giả định.

Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên ECG

Lưu ý: Chỉ có thể bộc lộ nhồi máu cấp tính thành sau ở các đạo trình V7-V9; điều tương tự cũng áp dụng cho nhồi máu thất phải! Định nghĩa điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) (mod. After).