Mục tiêu trị liệu
Phòng ngừa các cơn co giật động kinh hoặc giảm số lượng các cơn co giật.
Khuyến nghị trị liệu
- Thuốc chống động kinh có thể được kê đơn ở người lớn sau cơn co giật đầu tiên, đặc biệt nếu Các yếu tố rủi ro chẳng hạn như bất thường điện não đồ, não tổn thương (thay đổi não), và các bất thường khác trên hình ảnh. Thủ tục này nên được thảo luận với bệnh nhân.
- Co giật cấp tính có triệu chứng: vài ngày (đối với các nguyên nhân toàn thân như hạ natri máu /natri thiếu hụt) hoặc trong một vài tuần (đối với cấp tính gây bệnh não bệnh).
- Co giật và động kinh không có nguyên nhân: bắt đầu điều trị ngay sau đó nếu dự kiến có nguy cơ tái phát (tái phát bệnh) tăng lên đáng kể (bằng chứng về các tiềm năng kiểu động kinh trong điện não đồ hoặc bằng chứng về tổn thương có khả năng sinh bệnh trong MRI)
Những bệnh nhân nhỏ tuổi cũng được hưởng lợi từ thuốc chống co giật ngay lập tức điều trị nếu họ có nguy cơ tái phát thấp sau cơn động kinh đầu tiên.
- Tùy thuộc vào dạng động kinh hiện tại, các loại thuốc chống động kinh sau có thể được sử dụng (lưu ý khả năng giảm bảo vệ tránh thai ở phụ nữ-xem bảng dưới đây); lưu ý thêm:
- Tập trung chính: lamotrigin và levetiracetam (đại lý cấp một); lựa chọn thay thế là eslicarbazepin axetat, lacosamid, oxcarbazepin (cảnh báo: hạ natri máu ở bệnh nhân cao tuổi), và zonisamide động kinh: đưa bệnh nhân đến trung tâm chuyên khoa để đánh giá liên quan đến phẫu thuật động kinh.
- Tổng quát hóa động kinh với myoclonia và / hoặc tổng quát thuốc bổ- co giật cơ: Valproate (tác nhân đầu tay); chỉ định ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trong những trường hợp ngoại lệ hợp lý; các lựa chọn thay thế cho đơn trị liệu (MT) là lamotrigin và Topiramate*; levetiracetam và perampanel được chấp thuận cho tiện ích bổ sung điều trị (ZT).
- Đối với GTKA (tổng quát thuốc bổ- co giật cơ; cấp độ 1) và SGTKA (tình trạng co giật tăng trương lực tổng quát; cấp độ 1-4), theo từng bước điều trị được đưa ra (xem bên dưới).
- Tình trạng động kinh:
- Người lớn: điều trị bằng benzodiazepine đầu tay (giai đoạn I; xem bên dưới để biết các giai đoạn khác) Lưu ý: Nếu benzodiazepines được sử dụng trong vòng 10 phút sau khi tình trạng động kinh, tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) có thể giảm đáng kể (> 10 phút tăng 11 lần nguy cơ tử vong). Nếu tình trạng động kinh không thể phá vỡ bằng liệu pháp tiêm tĩnh mạch với benzodiazepine, bệnh nhân sẽ hồi phục cuộc sống của họ- đe dọa khủng hoảng với tần suất và tốc độ bằng nhau khi cho levetiracetam, fosphenytoin, hoặc valproate.
- Trẻ em: midazolam mũi hoặc buccal; thay thế: diazepam trực tràng (giai đoạn I; xem bên dưới để biết các giai đoạn khác).
- Tuân thủ các hướng dẫn sau (xem bên dưới):
- Tác dụng của thuốc chống động kinh on quan niệm sự bảo vệ (sự rụng trứng chất ức chế; chứa hormone thuốc tránh thai).
- Phụ nữ có kế hoạch mang thai/ khi có thai.
- Trẻ bị động kinh nặng, khó chữa.
- Cảnh báo trước. Khoảng 50% tổng số bệnh nhân động kinh nữ đang điều trị bằng thuốc chống động kinh mãn tính bị bệnh xương khớp do thuốc chống động kinh (bệnh xương)!
- Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”.
Ghi chú thêm
- Các thuốc benzodiazepin (ví dụ, midazolam) im có thể được sử dụng để làm gián đoạn cơn co giật động kinh nhanh hơn so với tiêm iv: lý do có lẽ là mất nhiều thời gian để thiết lập tiếp cận iv ở một bệnh nhân đang co giật.
- * Topiramate: Topiramate gần như hiệu quả gấp 3 lần giả dược khi được sử dụng kết hợp với các thuốc khác để giảm số lượng các cơn co giật ở khu trú kháng thuốc động kinh.
- Cenobamate đạt được tự do co giật ở khoảng 1/5 bệnh nhân bị co giật khu trú khó điều trị. Phương thức hành động: Sodium chẹn kênh và cũng ảnh hưởng đến sự giải phóng GABA trước synap, do đó làm tăng hiệu ứng suy giảm của điều này dẫn truyền thần kinhThực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ Quản trị đã phê duyệt loại thuốc chống động kinh này vào năm 2019.
Trạng thái phê duyệt của thường được sử dụng thuốc chống động kinh ở người lớn (lựa chọn) * (theo [hướng dẫn DGN hiện hành]).
| Thành phần hoạt chất | Động kinh khu trú | Động kinh tổng quát | Liều tối đa hàng ngày * * | ||
| Đơn trị liệu (MT) | Liệu pháp hỗ trợ (ZT) | Đơn trị liệu (MT) | Liệu pháp hỗ trợ (ZT) | ||
| Brivaracetam | Không | Vâng | Không | Không | 200 mg |
| Carbamazepine | Có | Vâng | Không | Không | 1,600 mg |
| Eslicarbazepine axetat | Có | Vâng | Không | Không | 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT |
| Ethosuximide * * * | Không | Không | Vâng | Vâng | 2,000 mg |
| Gabapentin | Vâng | Vâng | Không | Không | 3,600 mg |
| lacosamid | Vâng | Vâng | Không | Không | 600 mg MT / 400 mg ZT |
| Lamotrigine | Có | Vâng | Vâng | Vâng | 600 mg |
| Levetiracetam | Vâng | Vâng | Không | Vâng | 3,000 mg |
| Oxcarbazepin | Có | Vâng | Không | Không | 2,400 mg |
| Perampanel | Không | Vâng | Không | Vâng | 12 mg |
| Topiramate | Có | Vâng | Vâng | Vâng | 400 mg |
| Valproat | Có | Vâng | Vâng | Vâng | 2,000 mg |
| Zonisamid | Có | Vâng | Không | Không | 500 mg |
* Để có danh sách toàn diện hơn, hãy xem Bảng 5 của hướng dẫn DGN hiện tại: * * Tối đa được khuyến nghị hàng ngày liều, có thể bị vượt quá trong các trường hợp riêng lẻ. * * * Chất này chỉ được chấp thuận để điều trị vắng mặt. CAVE! Đang axit valproic suốt trong mang thai sẽ gây hại cho trí thông minh của trẻ về lâu dài. Các tác nhân mới sau đây có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho các cơn co giật tăng trương lực cục bộ và tổng quát (xem bên dưới trong phần “Tác nhân mới”):
- Eslicarbazepine axetat
- Everolism để co giật trong bệnh xơ cứng củ (TSC).
- lacosamid để đơn trị liệu trong cơn động kinh khu trú.
- retigabin
Các tác nhân mới sau đây có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho các cơn động kinh khu trú có và không có tổng quát (xem bên dưới trong phần “Tác nhân mới”):
- Perampanel
Các tác nhân sau có thể được sử dụng để điều trị dự phòng các cơn đau nửa đầu từng đợt ở người lớn:
- Topiramate *
- Valproate (xem cảnh báo bên dưới: thư tay màu đỏ).
* Topiramate: Topiramate hiệu quả hơn gần 3 lần so với giả dược khi được sử dụng kết hợp với các thuốc khác để giảm số lượng cơn co giật trong động kinh khu trú kháng thuốc.
Tác nhân (chỉ định chính) trong GTKA (co giật tăng trương lực tổng quát; cấp độ 1) và SGTKA (co giật tăng trương lực toàn thân; cấp độ 1-4)
| Cấp | Đại lý | |
| 1: Tình trạng co giật và bắt đầu điều trị. | lorazepam | |
| Thời lượng: 5-30 phút Có thể “nạp” song song với các chất ở giai đoạn 2:
|
Diazepam | |
| clonazepam | ||
| Midazolam | Kiểm soát cơn động kinh lâm sàng xảy ra trong 76% trường hợp; điều này xảy ra sau trung bình 41 phút | |
| 2: Chất chịu lửa Benzodiazepine. | Phenytoin | Lưu ý: Tác dụng chống co giật tối đa chỉ xảy ra sau 20-30 phút (vì giới hạn tốc độ truyền). |
Thời lượng: 40 phút
|
Valproat | Cave. Bệnh nhân mong muốn có con và phụ nữ mang thai (xem bên dưới: Ghi chú cho “Phụ nữ có kế hoạch mang thai/ khi có thai ”). |
| lacosamid | Chính thức không được chấp thuận để điều trị tình trạng động kinh | |
| Levetiracetam | ||
| Phenobarbital | ||
| 3: trạng thái chịu lửa | Midazolam | Lưu ý: Tỷ lệ tích lũy cao với các vấn đề cai sữa (“cai sữa”) sau khi điều trị kéo dài. |
| Thời lượng: + 60 phút: đặt nội khí quản | propofol | |
| thiopental | ||
| 4: trạng thái siêu chiết suất - các lựa chọn thay thế tỷ lệ cuối cùng. | Etomidate | |
| Clo hydrat | ||
| Ketamine | ||
| Lidocaine | ||
| Isoflurane 1% | ||
| Miễn dịch | ||
| Truyền ketogenic (chất béo) | ||
| Pyridoxin (vitamin B6) | ||
| Hạ thân nhiệt | ||
| CSF-Trao đổi không khí |
- Quy trình tương tự đối với tình trạng thu giữ đầu mối hoặc tình trạng vắng mặt.
- Ở trạng thái chịu lửa động kinh (RES), thuốc an thần thường được sử dụng trong midazolam sự thất bại; 23 giờ sau đó, trung bình đã đạt được mô hình “triệt tiêu theo cụm” (lưu ý: trong triệt tiêu theo cụm, não hoạt động gần như giảm xuống chết não (sự tiến triển của đường cong ios điện)); hiệu quả là 65%. Sau đó, thuốc mê dạng hít, ketaminevà hạ thân nhiệt (hạ thân nhiệt) đã được sử dụng.
- Tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) của RSE ở trẻ em cao tới 30%. Khoảng 50% những người sống sót bị suy giảm thần kinh.
Ghi chú thêm
- Năm 2015, Cơ quan Thuốc Châu Âu (EMA) đã đưa ra quan điểm tích cực về brivaracetam (BRV) như một liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên bị co giật khu trú không kiểm soát được. Vì lý do phương pháp luận, Viện Chất lượng và Hiệu quả trong cho sức khoẻ Care (IQWiG) không thấy có bằng chứng về lợi ích bổ sung của thuốc động kinh brivaracetam (Sắc nét).
- Một phân tích tổng hợp về brivaracetam cho thấy nguy cơ tương đối là 1.75 đối với giảm 50% động kinh hoặc tự do bắt giữ, tốt hơn đáng kể so với giả dược nhóm (4.74)
Bằng chứng về ảnh hưởng của thuốc chống động kinh đối với việc bảo vệ thụ thai (thuốc ức chế rụng trứng; thuốc tránh thai chứa hormone)
| Giảm khả năng bảo vệ tránh thai | Giảm khả năng bảo vệ tránh thai | Không có tác dụng bảo vệ tránh thai (theo các nghiên cứu và thông tin chuyên môn) |
| Carbamazepine | Lamotrigine | ethosuximide |
| Oxcarbazepin | Topiramate (400 mg / ngày kết hợp với valproate) | Gabapentin |
| Phenobarbital | lacosamid | |
| Phenytoin | Levetiracetam (<1,000 mg / ngày) | |
| Primido | Pregabalin | |
| Perampanel | Topiramate (<200 mg) | |
| Eslicarbazepine axetat | Zonisamid | |
| lacosamid |
Hướng dẫn cho phụ nữ mang thai theo kế hoạch / nếu đã có thai
- Nên tránh sử dụng valproate ban đầu ở phụ nữ có khả năng sinh đẻ (vì nguy cơ gây quái thai / dị dạng)
- Thư tay đỏ (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) về valproate: liều-Rủi ro dị tật ở trẻ sơ sinh phụ thuộc; nguy cơ cao bị rối loạn phát triển nghiêm trọng (lên đến 30 - 40% trường hợp) và / hoặc dị tật bẩm sinh (khoảng 10% trường hợp). nếu khác thuốc không hiệu quả hoặc không được dung nạp.
- Các bác sĩ và dược sĩ được khuyến khích đưa thẻ bệnh nhân cho mỗi bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ bất cứ khi nào valproate được kê đơn hoặc cấp phát và giải thích nội dung của nó (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
- Thư tay đỏ (AkdÄ Drug Safety Mail): chống chỉ định, cảnh báo và các biện pháp để tránh tiếp xúc với valproate trong khi mang thai:
- Ở trẻ em gái và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, chỉ nên sử dụng valproate nếu các phương pháp điều trị khác không hiệu quả hoặc không được dung nạp.
- Valproate chống chỉ định ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trừ khi tuân theo chương trình ngừa thai.
- Valproate được chống chỉ định đối với bệnh động kinh trong thời kỳ mang thai trừ khi không có lựa chọn thay thế phù hợp.
- Valproate được chống chỉ định trong thời kỳ mang thai vì rối loạn lưỡng cực và đau nửa đầu điều trị dự phòng.
- Trước khi mang thai theo kế hoạch: uống 1-5 mg axit folic; tránh phối hợp thuốc chống động kinh; bất kỳ loại thuốc động kinh nào nên được sử dụng với hiệu quả thấp nhất liều; tránh tiếp xúc ban đầu với valproate nếu có thể (tiếp xúc với valproate ở thai nhi cho thấy mối liên quan phụ thuộc vào liều lượng với suy giảm nhận thức; xem thêm “Thư tay đỏ” ở trên).
- Nếu có thai: không thay đổi thuốc lớn; 1-5 mg axit folic trong tam cá nguyệt thứ nhất (tam cá nguyệt thứ ba); nếu cần, cố gắng giảm xuống đơn trị liệu ở liều hiệu quả thấp nhất
- Retigabine không nên dùng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
- Theo một nghiên cứu, mang thai ở những phụ nữ bị động kinh có nhiều khả năng bị biến chứng. Nguy cơ tử vong (tử vong) trong phòng sinh cũng tăng lên đáng kể: 80 trường hợp tử vong mẹ trên 100,000 ca mang thai (tập thể bình thường: 6 trên 100,000).
- Phụ nữ bị động kinh có nguy cơ tự phát cao hơn phá thai, các biến chứng chảy máu trước và sau sinh, và các cơn tăng huyết áp so với những phụ nữ không bị động kinh.
- Đi axit valproic trong thời kỳ mang thai gây hại cho trí thông minh của trẻ về lâu dài.
Trẻ em bị động kinh nặng, khó chữa
- Thành phần hoạt tính cannabidiol (CBD) được tìm thấy trong cần sa có thể làm giảm hơn 50% tần suất co giật ở trẻ em mắc chứng động kinh nặng, kháng điều trị (ví dụ, hội chứng Dravet, Hội chứng Lennox-Gastaut).
Bổ sung (bổ sung chế độ ăn uống; các chất quan trọng)
Thuốc chống động kinh thuốc được sử dụng dẫn tăng nhu cầu về nhiều chất quan trọng. Chống động kinh thuốc tạo ra các monooxygenase chứa cytochrome P450 trong gan, làm tăng tốc độ suy thoái và chuyển hóa của vitamin D. Điều này dẫn đến giảm 25- (OH) - và 1,25- (OH) 2- trong huyết thanhvitamin D các cấp độ. Uống lâu dài dẫn đến vitamin D sự thiếu hụt. Uống lâu dài hơn nữa dẫn đến thiếu hụt biotin, vitamin A, vitamin B6, vitamin B12. Sử dụng nhiều loại thuốc chống động kinh trong thời gian dài dẫn đến.
- Mức canxi thấp trong máu
- Giá trị L-carnitine thấp trong máu
- Nồng độ axit folic trong máu thấp (các tình huống nghiên cứu gây tranh cãi: đôi khi có thể cho thấy tác dụng tích cực khi uống axit folic và đôi khi không có tác dụng)
Ví dụ, lamotrigine dẫn đến giảm nồng độ osteocalin trong huyết tương, với kết quả là
Kết luận: uống vitamin D (400 IU), canxi (500 mg) và vitamin K được khuyến khích.
Thực phẩm chức năng phù hợp phải chứa các chất quan trọng sau:
- Vitamin (A, D3, thiamin (vitamin B1), pyridoxine* (vitamin B6), B12, biotin, axit folic).
- Khoáng chất (canxi, magiê)
- Axit béo (Axit béo omega-3* * : Axit eicosapentaenoic (EPA) và axit docosahexaenoic (DHA)).
- Các chất quan trọng khác (L Carnitine)
Lưu ý: Các chất quan trọng được liệt kê không thay thế cho điều trị bằng thuốc. Thực phẩm bổ sung dự định bổ sung tướng quân chế độ ăn uống trong hoàn cảnh sống cụ thể.
