Mục tiêu trị liệu
Phòng ngừa thuyên tắc phổi (tắc mạch máu của động mạch phổi) và hội chứng sau huyết khối (tắc nghẽn tĩnh mạch mãn tính ảnh hưởng đến chi dưới thứ phát do huyết khối tĩnh mạch sâu)
Khuyến nghị trị liệu
- Nhọn điều trị theo hướng dẫn: sơ cấp ít nhất 5 ngày với trọng lượng phân tử thấp heparin (NMH) hoặc kẹo mềm (tương tự heparin) được khuyến nghị, bổ sung bằng cách chống đông máu với vitamin K thuốc đối kháng (VKA, coumarin) càng sớm càng tốt, bắt đầu từ ngày thứ 2 của đợt điều trị.
Trong nghiên cứu EPCAT, axit acetylsalicylic (ASA) được phát hiện là không thua kém dalteparin trong điều trị dự phòng huyết khối sau xuất viện (dự phòng huyết khối sau phẫu thuật chỉnh hình; trong vòng ba tháng sau phẫu thuật) Dùng ASA khoảng 10 giờ tối dẫn đến ức chế tiểu cầu rõ rệt hơn vào những giờ sáng quan trọng về tim mạch.
- Làm tan huyết khối chỉ trong:
- Sâu Chân or huyết khối tĩnh mạch chậu và nguy cơ sắp xảy ra hoại thư.
- Động mạch cấp tính sự tắc nghẽn (huyết khối tắc mạch) và sắp xảy ra mất chi.
- Dự phòng thứ phát: coumarin (vitamin K chất đối kháng, VKA); thuốc chống đông máu uống trực tiếp, DOAK cho ngắn gọn
- Liệu pháp có cân nhắc các chỉ định phụ:
- Các biện pháp tái tạo mạch máu: không phân đoạn heparin (UFH).
- HIT II (do heparin gây ra giảm tiểu cầu): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudin.
- “Dự phòng huyết khối ở đầu gối soi khớp và thạch cao" (xem bên dưới).
- "Chứng huyết khối dự phòng ở bệnh nhân khối u ”(xem bên dưới).
- Xem thêm trong phần “Hơn nữa điều trị”Do liệu pháp nén, vận động và điều hòa phân.
Lưu ý huy động sớm sau NMH (heparin trọng lượng phân tử thấp).
- Vận động sớm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu không làm tăng nguy cơ thuyên tắc phổi so với nằm nghỉ tại giường!
- Bệnh nhân ngoại trú bắt đầu điều trị với NHM làm giảm tỷ lệ huyết khối tái phát và phổi tắc mạch so với điều trị nội trú.
Thời gian uống thuốc chống đông máu
| Chòm sao lâm sàng | Độ dài khóa học | |
| Thuyên tắc huyết khối đầu tiên | ||
| Các yếu tố rủi ro có thể đảo ngược | 3 tháng | |
| Vô căn hoặc tăng huyết khối | 6-12 tháng | |
| Kết hợp bệnh huyết khối (ví dụ: đột biến yếu tố V + đột biến prothrombin) hoặc hội chứng kháng thể kháng phospho | 12 tháng | |
| Các bệnh mãn tính dẫn đến tăng huyết khối | vô thời hạn | |
| Thuyên tắc huyết khối tái phát | Liệu pháp liên tục | |
| Bệnh ác tính hoạt động | Liệu pháp liên tục | |
| Yếu tố rủi ro dai dẳng | Kiên trì trị liệu |
Tiêu chí "chuyên nghiệp" cho điều trị duy trì kéo dài với thuốc chống đông máu
| Tiêu chuẩn | Per | Ngược lại |
| Tái phát (tái phát huyết khối) | Có | Không |
| Nguy cơ xuất huyết | thấp | cao |
| Chất lượng chống đông máu, trước đó | tốt | xấu |
| Giới Tính | Đàn ông | Người phụ nữ |
| D-dimers (sau khi kết thúc điều trị) | ↑ | bình thường |
| Huyết khối dư (huyết khối còn sót lại) | Hiện tại | mất tích |
| Bản địa hóa Thrombus | gần | xa |
| Phần mở rộng Thrombus | Kéo dài | cự li ngắn |
| Tăng huyết khối (tăng xu hướng hình thành huyết khối), nghiêm trọng | Có | Không |
| Yêu cầu của bệnh nhân | Đối với điều này | chống lại |
Huyền thoại
- az. B. Hội chứng kháng phospholipid (APS; hội chứng kháng thể kháng phospholipid).
- bz.B. yếu tố dị hợp tử V Leiden hoặc đột biến prothrombin dị hợp tử (đột biến yếu tố II).
Tác nhân (chỉ định chính) để phòng ngừa thứ phát thuyên tắc huyết khối / thuyên tắc phổi
Thuốc chống đông máu
| Đại lý | tính năng đặc biệt |
| Phenprocoumon (dẫn xuất coumarin) | Mục tiêu: INR 2.0-3.0KI trong suy gan / thận nặng. |
| Apixaban |
Thay thế trong điều trị cấp tính và dự phòng tái phát.
KI độ thanh thải creatinin: <15 ml / phút; gan bệnh có rối loạn đông máu. |
| dabigatran | KI độ thanh thải creatinin: <30 ml / phút; suy gan. |
| edoxaban | KI độ thanh thải creatinin: <30 ml / phút; gan bệnh rối loạn đông máu (rối loạn chức năng gan nặng). |
| Rivaroxaban | Nếu thích hợp, điều chỉnh suy thận KI nếu creatinin độ thanh thải: <15 ml / phút; nguy cơ chảy máu liên quan. |
Lưu ý: Bệnh nhân bị hội chứng kháng phospholipid không nên điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAKs). Đặc tính dược lý NOAKs / thuốc chống đông máu uống trực tiếp (DOAK).
| Apixaban | dabigatran | edoxaban | Rivaroxaban | |
| Mục tiêu | Xa | Thrombin IIa | Xa | Xa |
| Các Ứng Dụng | XUẤT KHẨU TD | (1-) 2 TD | XUẤT KHẨU TD | 1 (-2) TD |
| Khả dụng sinh học [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Thời gian đến mức cao nhất [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Chu kỳ bán rã [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Xoá bỏ |
|
|
|
|
| Đối với suy thận | chống chỉ định. Độ thanh thải creatinin: <15 ml / phút | chống chỉ định. Độ thanh thải creatinin: <30 ml / phút | chống chỉ định. Độ thanh thải creatinin: <30 ml / phút | chống chỉ định. Độ thanh thải creatinin: <15 ml / phút |
| Tương tác | CYP3A4 | chất ức chế mạnh P-GPRifampicin, amiodarone, PP! | CYP3A4 | Chất ức chế CYP3A4 |
Ghi chú thêm
- Nếu ngừng điều trị bằng thuốc chống đông máu sau một sự kiện thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đầu tiên, thì nguy cơ tái phát sẽ tăng lên.
- Nghiên cứu của WARFASA và một nghiên cứu khác chứng minh rằng axit acetylsalicylic (ASA) cũng có tác dụng liên quan trong việc ngăn ngừa tái phát huyết khối tĩnh mạch (giảm nguy cơ tỷ lệ biến cố khoảng 33% so với 90% với vitamin K địch thủ quản lý); sử dụng ASA sau khi ngừng thuốc kháng đông đường uống là một lựa chọn khi có bệnh tim mạch Các yếu tố rủi ro.
- Các khuyến nghị trị liệu cho DOAK trong bệnh béo phì:
- Trọng lượng cơ thể ≤ 120 kg hoặc BMI ≤ 40 kg / m2 không liều điều chỉnh.
- BMI> 40 kg / m2 hoặc trọng lượng cơ thể> 120 kg, nên sử dụng VKA (xem ở trên) hoặc đo đáy và đo DOAK ở mức cao nhất
- Nếu các phép đo mức nằm trong phạm vi dự kiến, có thể để nguyên liều lượng tương ứng.
- Nếu các phép đo mức thấp hơn phạm vi dự kiến, nên sử dụng VKA.
Hoạt chất (có tính đến các chỉ định phụ)
Các biện pháp tái tạo mạch máu
| Đại lý | tính năng đặc biệt |
| Heparin không phân đoạn (UFH) | KI trong thận nặng /gan thất bại. |
- Phương thức hoạt động: Bất hoạt thrombin, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombin III (AT-III) phải có mặt.
- Tác dụng phụ: Chảy máu, giảm tiểu cầu, transaminase ↑, phản ứng dị ứng, rụng tóc, loãng xương.
HIT II (giảm tiểu cầu do heparin)
| Nhóm hoạt chất | Hoạt chất | tính năng đặc biệt |
| Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTI) | argatroban | Liều lượng điều chỉnh suy thận KI trong suy thận nặng. |
| Chất ức chế huyết khối | dabigatran | Thuốc giải độc: Idarucizumab có thể loại bỏ hoàn toàn tác dụng của thuốc chống đông máu đường uống dabigatran trong vòng bốn giờ (được đo bằng thời gian thrombin pha loãng (dTT) và thời gian đông máu ecarinic (ECT)) |
| Chất ức chế huyết khối | Lepirudin | Liều lượng điều chỉnh trong thận /suy gan. |
| heparinoid | Danaparoid | Kiểm soát mức Ant-Xa KI ở thận nặng /suy gan nếu có sẵn liệu pháp thay thế. |
- Suy thận: Heparin không phân đoạn (UHF; kiểm soát liệu pháp bằng PTT!): Xem ở trên.
Phương thức hành động
- Heparin
- Phức hợp Heparin-ATIII làm bất hoạt thrombin, các yếu tố Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Heparin ức chế chức năng tiểu cầu.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp: ức chế chọn lọc yếu tố Xa.
- Phương thức hành động argatroban: Ức chế thuận nghịch trực tiếp thrombin hòa tan cũng như cục máu đông (được sử dụng trong HIT II).
- Phương thức hành động dabigatran: chất ức chế chọn lọc thrombin.
- Phương thức hành động Lepirudin: ức chế trực tiếp thrombin (dùng trong HIT II).
Dự phòng huyết khối trong nội soi khớp gối và bó bột thạch cao
Trong các nghiên cứu POT-KAST và POT-CAST, kháng đông không làm giảm triệu chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE). soi khớp or thạch cao sự cố định của thấp hơn Chân không có hiệu quả ”. Một liều quá thấp hoặc thời gian chống đông quá ngắn được thảo luận về sự thất bại.
Dự phòng huyết khối ở bệnh nhân khối u
- Nên ưu tiên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp; thuốc chống đông máu đường uống mới không nên được sử dụng
- Tùy thuộc vào nguy cơ cá nhân, bệnh nhân ngoại trú cũng cần điều trị dự phòng huyết khối
- Đánh giá rủi ro nên được thực hiện theo điểm Khorana
Điểm Khorana
| Đặc điểm | Điểm |
| Bản địa hóa khối u não khối u (chính), dạ dày, tuyến tụy. | 2 |
| Vị trí khối u bàng quang, tinh hoàn, phổi, thận, khối u phụ khoa, ung thư hạch | 1 |
| Tiểu cầu (trước khi hóa trị) ≥ 350,000 / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL hoặc quản lý của các tác nhân kích thích tạo hồng cầu. | 1 |
| BMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
Sự giải thích
- ≥ 3 điểm - nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao.
- 1-2 điểm - nguy cơ thuyên tắc huyết khối trung bình
- 0 điểm - nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp
