Viêm khớp dạng thấp: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

  • Loại bỏ (thuyên giảm tạm thời hoặc vĩnh viễn các triệu chứng bệnh) của bệnh thấp khớp viêm khớp (RA).
  • Ngăn ngừa hoặc làm chậm quá trình tàn phá (“phá hủy”) đối tượng bị ảnh hưởng khớp.

Khuyến nghị trị liệu

  • Nguyên tắc ghi đè của điều trị là các quyết định được thực hiện cùng với bệnh nhân (quyết định chung).
  • Điều trị leo thang nếu mục tiêu trị liệu không đạt được chỉ sau 3 tháng!
  • Bước trị liệu đầu tiên:
    • Trong hoạt động (RA), cơ bản điều trị được bắt đầu với methotrexate (MTX) với tư cách là DMARD đầu tiên (điều chỉnh bệnh chống suy khớp thuốc).
    • Glucocorticoid (GC) ban đầu nên được sử dụng với liều lượng thấp đến trung bình-cao như một bổ sung cho DMARD, nên loại bỏ nhanh chóng, tức là sau 6 tháng! Nếu cần thiết, cả nội nhãn (“vào khoang khớp”) và màng trong (“quanh gân”) tiêm thuốc glucocorticosteroid. Với sự kết hợp của MTX với GC có thể đạt được tới 70% trường hợp, nếu bắt đầu kịp thời, bệnh thuyên giảm (giảm tạm thời hoặc vĩnh viễn các triệu chứng bệnh).
  • Trong các trường hợp bệnh diễn biến trung bình mà không có các yếu tố tiên lượng không thuận lợi (ví dụ, hoạt động viêm rõ rệt, bệnh thấp khớp dương tính cao và bệnh ăn mòn khởi phát sớm) mặc dù đơn trị liệu tối ưu, liệu pháp thứ cấp là kết hợp DMARD:
  • Bước điều trị thứ 2:
    • Không đáp ứng với liệu pháp sau 12 tuần: Liệu pháp DMARD được bổ sung bởi các đối tác phối hợp (xem phần trên dưới các khuyến nghị về “hoạt động bệnh vừa phải không có các yếu tố tiên lượng bất lợi”
  • Bước điều trị thứ 3:
    • Sinh phẩm (sinh học điều trị) [xem bên dưới].
      • Nếu vẫn không cải thiện theo điều này (sau 3-6 tháng điều trị), MTX nên được kết hợp với sinh phẩm (sinh học trị liệu). Lưu ý: Phải thực hiện dự phòng nhiễm trùng trước khi điều trị bằng sinh học!
      • Sau khi không đáp ứng đủ với hai DMARDs cổ điển (kết hợp với nhau), các chất sinh học được khuyến nghị.
      • Để bắt đầu với sinh học không còn là khối u hoại tử yếu tố (TNF) chất ức chế alpha (chống TNF) nhưng cũng không kém các chất đối kháng interleukin, v.v. để lựa chọn.
      • Nếu sinh học Liệu pháp không hiệu quả sau 12 tuần, phải thay đổi chiến lược.
  • Chiến lược giảm leo thang trị liệu theo từng giai đoạn / có cấu trúc: điều kiện tiên quyết là thuyên giảm ổn định từ sáu đến mười hai tháng. Đầu tiên glucocorticoid nên được loại bỏ dần, sau đó (vì lý do chi phí) sinh phẩm (sinh học) và cuối cùng là DMARD.
  • Dược trị liệu của bệnh nhân cao tuổi: Khuyến nghị tích cực và tiêu cực (xem bên dưới).
  • Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”.

Sự phân biệt được thực hiện giữa các nhóm hoạt chất khác nhau:

  • Thuốc điều chỉnh dịch bệnh (DMARDs); đây: DMARD tổng hợp thông thường:
    • Chất tạo phức (D-penicillamine *).
    • Chloroquine
    • Vàng*
    • Thuốc ức chế miễn dịch (leflunomide, methotrexate (MTX))
    • Sulfonamit (sulfasalazine)
  • Thuốc ức chế miễn dịch (thuốc làm giảm các chức năng của hệ thống miễn dịch).
  • Glucocorticoid
    • Ngưỡng của Cushing liều: 7.5 mg / ngày Liều hàng ngày ≤ 5 mg prednisone tương đương mang lại rủi ro thấp có thể chấp nhận được; liều hàng ngày ≥ 10 mg làm tăng nguy cơ tác dụng phụ có hại
    • GC ngắn hạn quản lý lúc bắt đầu 30 mg prednisolone mỗi ngày (hướng dẫn DGRh) và chuyển đổi liệu pháp với DMARD tổng hợp thông thường (Chống thấp khớp điều chỉnh bệnh Thuốc; CSDMARD).
    • Ban đầu: liều cao trong thời gian ngắn được giảm nhanh xuống phạm vi liều thấp (1-3 mg prednisolone 7ngày) (trong vòng tám tuần)
    • Thời gian điều trị không quá 3-6 tháng
    • Nếu cần, cả nội nhãn và màng bụng tiêm thuốc glucocorticosteroid.
  • Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), ví dụ như dicofenac, indomethacin, ibuprofen.
  • Sinh phẩm (sinh học; thuốc sản xuất bằng công nghệ sinh học) hoặc DMARD sinh học (bDMARD).

* Không nên sử dụng nữa do phổ tác dụng phụ không thuận lợi! Glucocorticoid

  • Phương thức hành động Glucocorticoid: chống viêm (chống viêm), ức chế miễn dịch, chống dị ứng, antiphlogistic (chống viêm), antiproliferative (ức chế tăng trưởng).
  • Tác dụng phụ: dị hóa, gây tiểu đường (tăng đường huyết/tăng đường huyết), natri giữ lại (tăng huyết áp), tăng gan mức độ enzym, xu hướng nhiễm trùng, làm lành vết thương rối loạn, loét khuynh hướng (khuynh hướng loét).
  • Lưu ý: Trong nghiên cứu SEMIRA, tất cả bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoid trong ít nhất 6 tháng. Trong nhóm đối chứng, điều trị được tiếp tục ở mức thấp prednisone liều trong 6 tháng, trong khi trong chế độ ngưng thuốc, liệu pháp được giảm dần và cuối cùng ngừng hoàn toàn sau 4 tháng. Liệu pháp bổ trợ bao gồm kháng thể thụ thể interleukin-6 tocilizumab. Kết quả: 77 phần trăm bệnh nhân nhận được một hằng số liều of prednisone đã thành công trong việc ngăn ngừa tái viêm (tái phát viêm); ở nhóm ngưng điều trị, tỷ lệ điều trị thành công là 65%.

Sinh học

Các nhóm hoạt chất Hoạt chất tính năng đặc biệt
Chất ức chế TNF-alpha (chống TNF) Adalimumab Không có nghiên cứu về điều chỉnh liều Viêm màng não do virus Epstein-Barr (EBV) sau khi điều trị bằng adalimumab (trường hợp đơn lẻ) [
Certolizumab pegol Có thể xảy ra nếu đáp ứng với liệu pháp cơ bản không đầy đủ.
etanercept Không cần điều chỉnh liều

Xem cơ sở dữ liệu UAW bên dưới

golimumab Nếu đáp ứng với liệu pháp cơ bản là không phù hợp, không có đơn trị liệu.
infliximab Quản trị với methotrexate Không có nghiên cứu điều chỉnh liều Không có đơn trị liệu.
Thuốc đối kháng interleukin-1 (các nhà giải phẫu IL-1). anakinra Quản trị với methotrexate Không cần điều chỉnh liều.
Thuốc đối kháng interleukin-6 (IL-6 anatgonists). Tocilizumab (TCZ) Có thể xảy ra nếu đáp ứng với liệu pháp cơ bản không đầy đủ.

Xem bên dưới Thư tay đỏ

Chất ức chế costimulator tế bào T Abatacept Nếu đáp ứng với liệu pháp cơ bản là không phù hợp, không có đơn trị liệu.
Kháng thể chống CD20 Rituximab (RTX) Nếu đáp ứng với liệu pháp cơ bản là không phù hợp, không có đơn trị liệu.
Thuốc ức chế Janus kinase

(Thuốc ức chế JAK)

 Baricitinib Chỉ định: bệnh nhân RA từ trung bình đến nặng mà DMARD không có hoặc không có tác dụng.
Tofacitinib Chỉ định: bệnh nhân người lớn bị thấp khớp hoạt động từ trung bình đến nặng viêm khớp.

Lưu ý: Tofacitinib dẫn đến tắc mạch phổi gây tử vong một phần ở bệnh nhân thấp khớp viêm khớp (RA), với liều tăng lên (10 mg x 5 lần / ngày; liều khuyến cáo: XNUMX mg x XNUMX lần / ngày), không được chấp thuận ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (RA). PRAC * khuyến nghị rằng tofacitinib được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ gia tăng huyết khối. Cũng có thể được dùng đơn trị liệu nếu không dung nạp methotrexate hoặc nếu điều trị bằng methotrexate không được chỉ định.

* Ủy ban Đánh giá Rủi ro Cảnh giác Dược (PRAC) là ủy ban của Cơ quan Thuốc Châu Âu.

  • Tofacitinib: các trường hợp nghiêm trọng do ma túy gây ra gan chấn thương, bao gồm cả cấp tính suy gan, viêm ganvà vàng da, trong một số trường hợp được yêu cầu gan cấy ghép.Gan giám sát: ALT (GPT) và AST (GOT): được kiểm tra bốn đến tám tuần một lần trong sáu tháng đầu điều trị và 12 tuần một lần sau đó. Khi xem xét điều trị ở những bệnh nhân có mức ALT hoặc AST trên 1.5 lần bình thường, cần thận trọng. Không khuyến cáo điều trị cho mức ALT hoặc AST trên 5 lần bình thường.

tế bào học

  • Chất chiết xuất từ ​​cây Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), được y học cổ truyền Trung Quốc (TCM) khuyên dùng như một phương thuốc chữa đau khớp, sốt, phù nề và viêm cục bộ, được thực hiện cũng như tác nhân tiêu chuẩn methotrexate trong một thử nghiệm ngẫu nhiên

Dược trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi: Khuyến nghị tích cực và tiêu cực

  • Khuyến nghị tích cực
    • Sử dụng các đánh giá đã được chứng minh trong lão khoa về các lĩnh vực khả năng như tính độc lập, khả năng vận động, nhận thức và cảm xúc.
    • Bắt đầu kế hoạch dùng thuốc để thúc đẩy sự an toàn của liệu pháp điều trị bằng thuốc (AMTS) với sự điều chỉnh liên tục trong suốt liệu trình.
    • Cần xác định và giảm nguy cơ tim mạch của bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp nếu cần.
    • Để xem xét điểm RABBIT để đánh giá nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng sinh phẩm.
    • Sử dụng sinh học thường xuyên hơn để giảm hoạt động của bệnh và các bệnh đi kèm ở bệnh nhân RA cao tuổi.
  • Đề xuất tiêu cực
    • Điều trị glucocorticoid kéo dài với liều> 5 mg / ngày prednisolone tương đương không nên được thực hiện.
    • Liệu pháp MTX không nên được đưa ra nếu không theo dõi thường xuyên các thông số chức năng thận.
    • Không nên kê đơn thuốc mới khi chưa xem xét loại thuốc hiện có.
    • Oral loãng xương Liệu pháp nên được thay thế bằng dạng tiêm ở bệnh nhân RA lão khoa khi có biểu hiện suy giảm khả năng cũng như suy giảm khả năng vận động liên quan đến lão khoa (bao gồm cả sự mất ổn định và bất động).
    • Lấy ra sulfonylureas trong loại 2 bệnh tiểu đường của bệnh nhân lớn tuổi.

Bổ sung (bổ sung chế độ ăn uống; các chất quan trọng)

Thực phẩm chức năng phù hợp phải chứa các chất quan trọng sau:

Trong số những thứ khác, những dẫn để giảm bớt đau và giảm độ cứng khớp. Các biện pháp ăn kiêng khác: Giảm mạnh lượng axit arachidonic từ thực phẩm thông thường (xem danh sách thực phẩm - axit arachidonic).