Ung thư bàng quang: Điều trị bằng thuốc

Khuyến nghị trị liệu

Tùy theo tiêu chuẩn tiên lượng, chất bổ trợ điều trị cho bề ngoài (bề ngoài) bàng quang ung thư biểu mô được chỉ định sau khi cắt bỏ qua đường tiêu hóa (TUR); nó không thể thiếu cho các khối u nguyên phát không xâm lấn biệt hóa tốt. Tác nhân kìm tế bào (cisplatin, doxorubicin, mitomycin C, epirubicin) và bộ điều biến miễn dịch BCG (Bacillus Calmette-Guérin) có sẵn. Trong khi ở những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thấp hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch được coi là tương đương, ở những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển cao (khối u G 3, khối u tái phát) nội soi (“đưa vào đường tiết niệu bàng quang“) Điều trị bằng BCG được ưu tiên hơn. Một phân tích tổng hợp có thể cho thấy giảm nguy cơ tái phát bằng cách nhỏ thuốc sớm sau truyền thống 8d. h. trong 24 giờ đầu tiên sau khi cắt bỏ khối u nội tiết) là gần 40%.
Ung thư bàng quang không xâm lấn cơ (NMIBC):
- Đối với ung thư biểu mô tiết niệu bàng quang trong giai đoạn rủi ro thấp, không có chất bổ trợ nào khác hóa trị nhỏ thuốc nên được thực hiện sau TUR và nhỏ thuốc sớm [hướng dẫn S3].
- Trong các trường hợp rủi ro trung bình hoặc rủi ro cao, nhỏ thuốc điều trị với mitomycin C hoặc BCG (xem bên dưới) là hợp lý sau khi cắt bỏ.
- Trong trường hợp tái phát sau BCG điều trị, cắt bỏ u nang là bắt buộc.
Ung thư biểu mô bàng quang xâm lấn cơ:
- Phẫu thuật tiêu chuẩn cho liệu pháp chữa bệnh là cắt bỏ u nang tận gốc
- Thuốc bổ trợ hóa trị (NACT; tức là trước khi điều trị phẫu thuật; 3-4 chu kỳ của cisplatin- hóa trị kết hợp duy trì): có thể cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân bị xâm lấn cơ ung thư bàng quang (≥ T2) sau khi cắt u nang. cisplatin- hóa trị duy trì (sử dụng các chất kìm tế bào để giảm khối u khối lượng trước khi can thiệp phẫu thuật) được khuyến nghị bởi Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) đối với các ung thư bàng quang. Phương pháp sol này mang lại lợi ích sống sót từ 6% đến 8% so với chỉ cắt bỏ u nang.
Nếu không chỉ định cắt nang sớm ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến niệu có nguy cơ cao của bàng quang, thì nên thực hiện liệu pháp nhỏ giọt BCG. Trong trường hợp bệnh thuyên giảm hoàn toàn sau giai đoạn khởi phát, nên điều trị duy trì trong thời gian ít nhất là 1 đến tối đa là 3 năm [hướng dẫn S3].
Trong ung thư biểu mô tại chỗ (Tis), điều trị bằng BCG được chỉ định sau TUR (liệu pháp BCG theo phác đồ khởi phát và duy trì [hướng dẫn S3])… Khoảng 5% bệnh nhân có thể thuyên giảm hoàn toàn trong 70 năm. Nếu liệu pháp này không thành công, phẫu thuật cắt u nang triệt để được chỉ định.
Không xâm lấn cơ ung thư bàng quang (NMIBC) với mức độ biệt hóa thấp (“mức độ cao”), liệu pháp BCG nội khoa là vàng tiêu chuẩn hoặc trụ cột của liệu pháp bảo tồn bàng quang. Điều này nên được điều trị duy trì trong ít nhất một năm.
- Trong trường hợp có nhóm nguy cơ cao, phẫu thuật cắt u nang đối với ung thư biểu mô bàng quang cấp độ cao - ngay cả khi không có bằng chứng về sự xâm lấn cơ (sâu vào cơ) - là một thủ thuật đã được chứng minh và an toàn.
- Những bệnh nhân lớn tuổi bị NMIBC dường như có nguy cơ tái phát và tiến triển cao hơn. Do đó, họ cần được điều trị và theo dõi cẩn thận như những bệnh nhân nhỏ tuổi.
Liệu pháp BCG nên được thực hiện theo phác đồ sau [hướng dẫn S3]:
- Chu kỳ cảm ứng với 6 lần nhỏ BCG vào các khoảng thời gian hàng tuần.
- Điều trị duy trì với 3 lần tiêm BCG cách nhau hàng tuần vào 3, 6 và 12 tháng sau khi bắt đầu chu kỳ cảm ứng
- Ở các khối u có nguy cơ cao, tiêm thêm 3 BCG vào các khoảng thời gian hàng tuần vào mỗi 18, 24, 30 và 36 tháng sau khi bắt đầu chu kỳ cảm ứng sau khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ hoặc tác dụng phụ.
Bệnh nhân có khối u pT1 G 3 là một nhóm nguy cơ đặc biệt, vì khối u thường trở nên tiến triển (tiến triển). Tại đây, sau khi hoàn thành TUR, một nỗ lực điều trị bảo tồn nội tạng bằng cách sử dụng dự phòng tiêm truyền BCG nội tạng được đảm bảo; trong trường hợp tái phát (tái phát bệnh) của pT1G3 trong vòng 3-6 tháng, phẫu thuật cắt u nang tận gốc được chỉ định.
Ung thư biểu mô di căn của bàng quang:
- Hóa trị đơn thuần (chứa cisplatin) chỉ được chỉ định trong trường hợp xa di căn.
  - “Đối với hóa trị liệu đầu tay, việc phục hồi nên được thực hiện sau mỗi 2-3 chu kỳ (chu kỳ 3-4 tuần)” [Hướng dẫn S3].
  - Liệu pháp đầu tay: hóa trị kết hợp chứa cisplatin bao gồm methotrexate, vinblastin, adriamycin và cisplatin (MVAC) hoặc gemcitabin và cisplatin (GC).
    - “Bệnh nhân phù hợp với cisplatin”: điều trị kết hợp gemcitabin cộng với cisplatin (GC).
    - “Bệnh nhân không phù hợp với Cisplatin” (tình trạng hoạt động của WHO hoặc ECOG (ECOG-PS) ở mức 2 trở lên hoặc. Karnofsky PS ở mức 70% hoặc thấp hơn; giảm chung sức khỏe; suy giảm chức năng thận (mức lọc cầu thận ≤ 60 ml / phút); đo thính lực mất thính lực lớp ≥ 2 CTCAE (“Tiêu chuẩn thuật ngữ chung cho các sự kiện bất lợi”); bệnh thần kinh ngoại biên độ ≥ 2 CTCAE; và tim suy NYHA (“Hiệp hội Tim mạch New York”) lớp> 3): mỗi thông số được đề cập được coi là một tiêu chí loại trừ.
      - Mức lọc cầu thận trong khoảng 40-60 ml / phút - khuyến cáo - có thể được điều trị bằng “cisplatin chia làm nhiều lần.
      Ở “bệnh nhân chưa từng sử dụng cisplatin” bị ung thư biểu mô đường niệu di căn chưa được xác định trong hướng dẫn hiện hành phiên bản 2.0: Đối với điều trị, các chất ức chế điểm kiểm soát atezolizumab or pembrolizumab được khuyến nghị khi có biểu hiện PD-L1 (“phối tử 1 tế bào chết được lập trình”) cao đã được chứng minh (xem bên dưới các chất ức chế điểm kiểm tra miễn dịch PD-1).
      - Các điều kiện tiên quyết khác cho liệu pháp của họ được yêu cầu:
        
        Pembrolizumab CPS (“điểm tích cực kết hợp”) ≥ 10.
        
        Atezolizumab ICS (“điểm số tế bào miễn dịch”) ≥ 5%.
  - Liệu pháp thứ hai
    - Sau liệu pháp chứa bạch kim trước đó, chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể được sử dụng, với mức khuyến cáo cao hơn cho pembrolizumab hơn cho atezolizumab or nivolumab.
    - Nếu chống chỉ định dùng thuốc ức chế điểm kiểm tra miễn dịch, nên sử dụng vinflunine.
- Các chất ức chế điểm kiểm tra miễn dịch PD-1:
  - Pembrolizumab (chất ức chế PD-1 (protein 1 tế bào chết theo chương trình)) để đơn trị liệu ở người lớn mắc Ca niệu quản tiến triển tại chỗ hoặc di căn sau khi điều trị dựa trên bạch kim trước đó và ở người lớn không đủ điều kiện điều trị dựa trên cisplatin. bằng chứng về lợi ích gia tăng đáng kể đối với pembrolizumab (IQWiG, 2017).
  - Atezolizumab (chất ức chế PD-1 (protein 1 tế bào chết theo chương trình)) như đơn trị liệu để điều trị ung thư biểu mô di căn hoặc tiến triển tại chỗ Lưu ý: Dữ liệu sơ bộ từ một thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đang diễn ra về ung thư biểu mô tuyến tiên tiến tại chỗ hoặc di căn cho thấy khả năng sống sót giảm với atezolizumab đơn trị liệu so với hóa trị liệu dựa trên bạch kim ở những bệnh nhân có khối u cho thấy biểu hiện PD-L1 (phối tử chết được lập trình 1) thấp (<5% tế bào miễn dịch nhuộm dương tính với PD-L1):
    - Do đó, chỉ định atezolizumab điều trị đầu tay ung thư biểu mô ở những bệnh nhân không thích hợp để điều trị bằng cisplatin do đó bị hạn chế: hiện nay chỉ có thể được sử dụng để điều trị đầu tay nếu bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 cao (≥ 5%).
    - Việc sử dụng atezolizumab sau khi hóa trị trước đó vẫn không thay đổi.
  - Nivolumab - được chấp thuận ở Đức như là liệu pháp hai dòng sau khi tiền xử lý có chứa bạch kim mà không cần xem xét đến dấu ấn sinh học.
Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”.

Ghi chú thêm

Liệu pháp BCG: “Là một tác dụng phụ (tần suất lên đến 1%), nhiễm BCG lan tỏa (phổ biến; lat. Phổ biến“ để gieo ”) có thể xảy ra, có thể tiềm ẩn và bùng phát trở lại sau nhiều năm. Khi các đợt bùng phát xảy ra trong viêm phổi có u hạt cụ thể (thuật ngữ chung cho bất kỳ hình thức nào của viêm phổi (viêm phổi), không ảnh hưởng đến phế nang (phế nang), nhưng khoảng giữa hoặc gian bào), áp xe (bộ sưu tập gói gọn của mủ), bị lây nhiễm phình động mạch (bệnh lý (bệnh lý) phình thành mạch), nhiễm trùng cấy ghép hoặc mô ghép, và nhiễm trùng các mô xung quanh. "
Ung thư biểu mô tuyến thấp (đường kính tối đa 5-15 mm) của đường tiết niệu trên: UGN-101 bao gồm mitomycin và một hydrogel vô trùng và được lắp vào bể thận và calices, 59% trường hợp cho thấy đáp ứng hoàn toàn 3 tháng sau khi bắt đầu điều trị.máu trong nước tiểu; 31%), đau sườn (30%), và buồn nôn (24%); không có trường hợp tử vong. Giới hạn: không có nhóm kiểm soát!
Để phòng ngừa hoại tử xương hàm, trước khi dùng bisphosphonates hoặc denosumab [hướng dẫn S3]
- Khám nha khoa và nếu cần thiết, phục hồi răng cũng như
- Một hướng dẫn và động lực của bệnh nhân để đặc biệt cẩn thận ve sinh rang mieng diễn ra.
Trong ung thư biểu mô bàng quang không xâm lấn cơ (NMIBC) với mức độ biệt hóa thấp (“mức độ cao”), dự kiến sẽ tái phát ở khoảng 50% trường hợp sau khi điều trị BCG nội soi. Trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật cắt u nang tận gốc (RC) hiện được chỉ định. Trong một nghiên cứu, một nỗ lực điều trị bảo tồn hơn nữa dưới dạng liệu pháp cứu cánh trong cơ thể (IVT / "liệu pháp cứu cánh") đã được thực hiện trong những trường hợp như vậy. Quy trình này không ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả mô bệnh học hoặc tỷ lệ sống thêm 5 năm. So với nhóm RC, bệnh nhân IVT có thể bảo tồn bàng quang tiết niệu lâu hơn 1.7 năm. Những bệnh nhân có khối u đã tiến triển đến giai đoạn cT1 hoặc có liên quan đến bạch huyết nên được loại trừ khỏi các thủ thuật này - những bệnh nhân này nên tiến hành phẫu thuật cắt u nang tận gốc ngay lập tức.
Hóa trị bổ trợ sau khi cắt bỏ u nang: Trong một nghiên cứu, tỷ lệ sống sót tổng thể (OS) được đánh giá bằng cách sử dụng phân tích điểm xu hướng, tức là, các nhóm bệnh nhân được khớp trên tất cả các thông số. Điều này cho thấy tỷ lệ cho OS 5 năm là 37.0 so với 29.1% (tỷ lệ nguy cơ 0.70; p <0.001; mối liên quan này nhất quán trong tất cả các phân nhóm giữa hóa trị bổ trợ và tỷ lệ sống sót tốt hơn.
Ung thư biểu mô tuyến tiên tiến: Liệu pháp bổ trợ đầu tay với chất ức chế PD-L1, khi kết hợp với hóa trị liệu tiêu chuẩn, có thể kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển thêm khoảng hai tháng và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) gần hai tháng rưỡi. Giới hạn: chưa có kết quả kết luận về khả năng sống sót tổng thể.
Bàng quang phát triển cục bộ hoặc di căn ung thư: điều trị duy trì với avelumab sau hóa trị liệu đầu tiên nếu bệnh vẫn ổn định ít nhất bốn tuần sau khi ngừng thuốc kìm tế bào: Theo dõi trung bình là 19.6 với avelumab + BSC và 19.2 tháng với riêng BSC. Những người tham gia sống sót trung bình 21.4 tháng với avelumab điều trị và trung bình là 14.3 tháng ở nhóm so sánh, sự khác biệt là 7.1 tháng về thời gian sống thêm.
- Điều trị duy trì với avemulab kéo dài thời gian sống thêm trong một nghiên cứu pha III ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường niệu tiến triển tại chỗ hoặc di căn, với tỷ lệ sống thêm 1 năm tăng từ 58.4% lên 71.3%.