Chảy máu đường tiêu hóa: Liệu pháp

Cảm ơn bạn thủ tục và đánh giá rủi ro

  • Cách tiếp cận Xuất huyết dạ dày (GIB) chủ yếu phải dựa trên các triệu chứng lâm sàng và khu trú của nguồn chảy máu.
    • Xuất huyết huyền bí có thể được đánh giá ngay khi điều trị ngoại trú khi nghỉ ngơi:
      • Nội soi Esophago-dạ dày-tá tràng (ÖGD; kiểm tra nội soi thực quản (ống dẫn thức ăn), dạ dày (dạ dày)) và tá tràng (tá tràng)) và / hoặc
      • Ileocolonoscopy (kiểm tra nội soi của đại tràng (ruột già), manh tràng (ruột thừa) và hồi tràng cuối (15 đến XNUMX cm cuối cùng của hồi tràng)).
      • Capsule nội soi (nếu một GIB giữa được nghi ngờ).
    • Xuất huyết nặng sốc yêu cầu chẩn đoán nội trú nhanh chóng và điều trị.
  • Để đánh giá rủi ro ban đầu, a tiền sử bệnh bao gồm tiền sử dùng thuốc (nếu cần, cả tiền sử nước ngoài), sau đó là khám lâm sàng và thu thập các dấu hiệu quan trọng (máu sức ép, tim tỷ lệ, độ bão hòa O2).
  • Thông thường, GIB cao dẫn đến nhập viện thường xuyên hơn GIB thấp hơn.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa (xuất huyết tiêu hóa, GIB) thường phụ thuộc vào nguyên nhân:

Kiểu chảy máu Bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú Liệu pháp hoặc thủ tục
Xuất huyết không nhiễm trùng (ví dụ, bệnh loét, chống đông máu) Bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú, tùy thuộc vào đánh giá rủi ro
Xuất huyết do giãn tĩnh mạch (ví dụ, bệnh xơ gan đã biết) Nhập viện ngay lập tức
  • Thuốc ức chế bơm proton (ví dụ, pantoprazol 80 mg iv; bolus, sau đó tiếp tục iv) [cũng được sử dụng trong xuất huyết do giãn tĩnh mạch, vì sự phân biệt giữa xuất huyết do giãn tĩnh mạch và xuất huyết không do biến chứng là không đáng tin cậy]
  • Thuốc co mạch iv (terlipressin, somatostatin, hoặc octreotide đi); và
  • Ngoài ra, thuốc kháng sinh iv (ví dụ: ceftriaxone or ciprofloxacin; trong khoảng 5 ngày).
  • Khoảng 30-120 phút trước khi nội soi chỉ số trong thời gian iv quản lý 250 mg Erythromycin.
  • Nội soi được thực hiện sớm nhất có thể trong sốc, nếu không thì ngay lập tức (<12 giờ).
Nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa dưới (phân có máu, thỉnh thoảng tích tụ máu) Nếu tình trạng lâm sàng ổn định rõ ràng và hồ sơ rủi ro thấp, điều trị ngoại trú
Nghi ngờ xuất huyết đường tiêu hóa dưới và có bằng chứng về nguy cơ cấp tính do xuất huyết (ví dụ: máu khó đông từng đợt kèm theo phản ứng thực vật) Nhập viện nội trú ngay lập tức
Sốc xuất huyết liên quan đến xuất huyết đường tiêu hóa trên không biểu hiện nghi ngờ Nhập viện ngay lập tức
  • Sau khi ổn định tuần hoàn, nội soi cấp cứu (trong vòng 12 h).
  • Trong các tình huống rủi ro cao và nghi ngờ không che giấu trên Xuất huyết dạ dày, nội soi nên được thực hiện kịp thời (trong vòng 24 giờ).
  • Trong nghi ngờ không che dấu trên Xuất huyết dạ dày và huyết động ổn định, nên tiến hành nội soi sớm (trong vòng 72 h).

Để ý:

  • Nội soi khẩn cấp cho cầm máu cũng có thể và hợp lý khi dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu.
  • Trong rung nhĩ, điều trị bắc cầu ngoại phẫu với heparin trọng lượng phân tử thấp không còn được khuyến khích

Khoảng 80% GIB tự khỏi, tức là tự cầm máu. Trong xuất huyết tiêu hóa, cầm máu có mục tiêu được thực hiện theo cái gọi là khái niệm EURO:

  • Nội soi (xem cơ quan bị ảnh hưởng bằng phương tiện sợi quang).
  • Tiêm (với NaCl 0, 9% và / hoặc epinephrine), keo fibrin, cắt (clipping), đông máu bằng laser.
  • Đánh giá nguy cơ tái phát (nguy cơ tái phát).
  • Chạy

Các gợi ý khác

  • Để kiểm soát nội soi của chảy máu không che dấu, tiêm điều trị, cơ khí sự tắc nghẽn (hemoclips), và các phương pháp nhiệt (“dựa trên nhiệt”: ví dụ: B triệt tiêu bằng tần số vô tuyến) có thể được sử dụng.
  • Đối với chảy máu không ngừng sử dụng các quy trình tiêu chuẩn, "kẹp trên phạm vi" hoặc cầm máu có thể sử dụng thuốc xịt.
  • Đối với dấu hiệu nguy cơ cao (các giai đoạn: FIa, FIb, FIIa), nội soi lần thứ hai cầm máu quy trình (cơ học hoặc nhiệt) nên được thực hiện sau khi tiêm ban đầu điều trị để ngăn ngừa xuất huyết tái phát (tái phát xuất huyết).
  • Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị chảy máu đường tiêu hóa trên, nội soi nhanh không được chứng minh là có lợi: Tiêu chí chính của nghiên cứu (tử vong trong vòng 30 ngày đầu) xảy ra sau nội soi sớm hơn 8.9% so với nhóm chứng, trong đó chỉ 6.6%. bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày đầu. Ở nhóm chứng, thời gian trung bình để nội soi là 16.8 giờ; trong nhóm “Khẩn cấp” là 2.5 giờ. Có thể là sự ức chế axit, được thực hiện ngay lập tức ở cả hai nhóm bệnh nhân, đã thúc đẩy việc chữa lành vết loét (nhọt) trong nhóm chứng, từ đó chảy máu là phổ biến nhất.
  • Chảy máu do u (u) ở đường tiêu hóa nên được điều trị chủ yếu bằng nội soi.

Đối với chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, thắt dây cao su là liệu pháp tiêu chuẩn.

Điều trị bằng thuốc

Ban đầu có thể đưa ra liệu pháp điều trị triệu chứng sau:

  • Kiểm soát sốc, tức là nằm thẳng, đặt ống truyền tĩnh mạch lớn, truyền thể tích, thở oxy
  • Nếu phản hồi với khối lượng liệu pháp không đầy đủ, catecholamine có thể được sử dụng thụ động trong sốc xuất huyết để ổn định lưu thông.
  • Tế bào hồng cầu cô đặc
    • Bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa nên nhận các chất cô đặc hồng cầu dị sinh để huyết cầu tố mức ổn định trong khoảng 7-9 g / dL.
    • Các chất cô đặc hồng cầu không nên được truyền nếu huyết cầu tố mức trên 10 g / dl và không có dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thiếu oxy máu (thiếu ôxy do thiếu máu).
    • Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa ồ ạt và sốc xuất huyết, có thể cho thuốc cô đặc hồng cầu tùy theo đánh giá lâm sàng (bất kể huyết cầu tố cấp độ).
  • Thuốc ức chế bơm proton (thuốc ức chế bơm proton, PPI; thuốc chẹn axit) có thể được sử dụng khi nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa trên do giãn tĩnh mạch (ngay cả khi xuất huyết do giãn tĩnh mạch, vì sự phân biệt giữa chảy máu do giãn tĩnh mạch và chảy máu không do giãn tĩnh mạch là không đáng tin cậy)

Để biết chi tiết điều trị bằng thuốc cho điều trị sốc, xem “Sốc”.

Liệu pháp phẫu thuật

  • Xuất huyết đa dạng: trong gan ống đỡ động mạch-shunt (TIPS; shunt xuyên thấu qua hệ thống cổng thông qua gan (stent); kết nối được tạo bằng hình ảnh động mạch giữa cổng thông tin tĩnh mạch và tĩnh mạch gan qua gan (ống nối hệ thống cổng)) có thể ngăn ngừa chảy máu tái phát tốt hơn từ giãn tĩnh mạch thực quản (suy tĩnh mạch của thực quản).
  • Chảy máu dạ dày:
    • Ứng dụng của dây cao su nối
    • Cắt bỏ bằng tần số vô tuyến (RFA) - ví dụ, trong hội chứng GAVE (tăng tiết mạch dạ dày).
    • Đông máu huyết tương argon (APC) - để chảy máu do u mạch (các ổ hoặc nốt nhỏ của máu tàu, đặc biệt là các động mạch nhỏ).
  • Chảy máu do loét dạ dày tá tràng cấp tính (loét do dịch vị): khí quyển để cầm máu và thuốc ức chế bơm proton liều cao trong 72 giờ (thuốc ức chế bơm proton, PPI
  • dieulafoy loét (Tổn thương Dieulafoy hoặc exulceratio simplex) là một dạng loét dạ dày tá tràng chảy máu hiếm gặp (ulcus ventriculi); thắt băng nội soi hiệu quả hơn so với đông máu với tỷ lệ cầm máu trên 90%.
  • Proctitis phóng xạ (xạ trị- viêm liên quan đến trực tràng) - cắt bỏ tần số vô tuyến (RFA).

Ghi chú thêm

  • Nội soi khẩn cấp để cầm máu cũng có thể thực hiện được và hữu ích dưới tác dụng của thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu.
  • Trong tình trạng chảy máu cấp tính hoặc tình trạng lâm sàng không ổn định, nên tạm ngừng kháng đông cho đến khi nội soi cấp cứu.
  • Trong xuất huyết tiêu hóa nặng, chống đông máu (NOAKs, vitamin K đối kháng) có thể được đối kháng trước khi cầm máu qua nội soi.
  • propofol dường như an toàn như một thuốc an thần để nội soi cấp cứu trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa.
  • Tiêm tĩnh mạch hàng ngày dự phòng căng thẳng loét (= căng thẳng dự phòng) ở bệnh nhân chăm sóc đặc biệt với pantoprazol (40 mg bolus) có thể làm giảm nhẹ tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.