Bệnh động mạch vành: Các xét nghiệm chẩn đoán

Chẩn đoán thiết bị y tế dựa trên tiền sử của bệnh nhân, bất kỳ triệu chứng nào và kết quả chẩn đoán trong phòng thí nghiệm

Chẩn đoán Bắt buộc

  • Điện tâm đồ khi nghỉ ngơi (ECG lúc nghỉ với 12 chuyển đạo) - Chỉ định:

    [Nhồi máu cơ tim /tim tấn công: gai Q bệnh lý mới? Đoạn ST chênh lên? ; rối loạn nhịp thất phức tạp?] wg. đoạn ST chênh lên thoáng qua xem bên dưới “Ghi chú thêm”.

  • Bài tập ECG (điện tâm đồ khi tập thể dục, tức là dưới hoạt động thể chất / đo điện tâm đồ tập thể dục) - Chỉ định: Đối với xác suất trung bình trước (VTW; 15-85%) của bệnh động mạch vành (CAD) dựa trên giới tính, tuổi và các triệu chứng lâm sàng; trước khi bắt đầu một chương trình thể dục; Không sử dụng thủ thuật nếu VTW cho sự hiện diện của CAD stenosing vượt quá 65% Chống chỉ định: bệnh nhân có hội chứng WPW, tạo nhịp bằng máy tạo nhịp (VVI / DDD), đoạn ST chênh xuống khi nghỉ> 1 mm, hoặc block nhánh trái (do khả năng đánh giá không giới hạn của các đoạn ST) → thực hiện hình ảnh tại đây [bằng chứng của bệnh động mạch vành (CAD) trong ECG tập thể dục:
    • Đoạn ST:
      • ST mới xảy ra giảm dần hoặc giảm xuống theo phương ngang (≥ 0.1 mV, 80 mili giây sau điểm J).
      • Đoạn ST tăng dần (trầm cảm ≥ 0.15 mV, 80 mili giây sau điểm J).
    • Các triệu chứng lâm sàng của CHD: đau thắt ngực (ngực chặt chẽ, tim đau) và / hoặc khó thở (khó thở).

    Thời gian kiểm tra: tùy thuộc vào mức độ căng thẳng lên đến 15 phút.

  • Siêu âm tim (echo; siêu âm tim) - chỉ định:
    • Bằng chứng của tâm thất trái phì đại (hạng IIb).
    • ECG lúc nghỉ bệnh lý
    • Tiếng thổi đáng ngờ ở tim Vitium (khuyết tật ở tim)
    • Chỉ định suy tim (suy tim)

    [CHD: bằng chứng về bất thường chuyển động thành vùng có thể gây ra, có thể đảo ngược thứ phát do thiếu máu cục bộ cơ tim / tưới máu kém của cơ tim] Thời gian khám: 20 đến 30 phút.

Chẩn đoán tùy chọn (theo xác suất triệu chứng hoặc trước xét nghiệm).

  • CT chụp mạch vành (quy trình chụp X quang sử dụng chất tương phản để hình dung lòng mạch (bên trong) của động mạch vành (động mạch bao quanh tim trong một hình dạng vòng hoa và cung cấp máu đến cơ tim)), chụp mạch MR nếu cần - để đánh giá chức năng tim khu vực và toàn cầu và dự trữ dòng chảy phân đoạn (FFR). FFR cho biết tỷ số giữa huyết áp trung bình đoạn xa chỗ hẹp và áp lực động mạch chủ trung bình; được coi là một thước đo cung cấp một dấu hiệu về mức độ hẹp (hẹp) hạn chế lưu lượng máu trong mạch vành (mạch tim); tiêu chuẩn vàng để phân tích hẹp mạch vành; được đo bằng dây đo áp suất trong vòng; hạng khuyến nghị: hạng 1a); chỉ định:
    • Xác suất trước nhất: CAD ổn định / CAD stenosing (trung gian).
    • Bệnh nhân đã phát triển một hội chứng vành cấp tính.
    • Bệnh nhân bị đau thắt ngực dai dẳng khi điều trị bằng thuốc theo hướng dẫn
    • Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm bệnh lý không xâm lấn.
    • Bệnh nhân sống sót sau khi ngừng tim đột ngột hoặc rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng
    • Bệnh nhân có các triệu chứng mãn tính suy tim (suy tim) với tình trạng mạch vành không rõ hoặc tiến triển Va (tiến triển) của CHD.

    Lưu ý: Số lượng các hình ảnh chụp mạch vành chẩn đoán thuần túy có thể giảm đáng kể bằng cách ước lượng dự trữ lưu lượng phân đoạn (FFR; vàng tiêu chuẩn để phân tích hẹp mạch vành / co mạch tim) bằng cách sử dụng chụp CT đa điểm (FFR-CT). Thủ tục này cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh chức năng không xâm lấn, đánh giá tưới máu cơ tim. đau thắt ngực các triệu chứng, cũng như các thay đổi ECG điển hình của cơn đau thắt ngực. Theo hướng dẫn của ESC, quy trình có độ nhạy cao nhất (tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bị bệnh được phát hiện bằng cách sử dụng xét nghiệm, tức là kết quả xét nghiệm dương tính) với 95-99%. 5 phút.

  • Các quy trình chức năng được khuyến nghị bởi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Xơ vữa động mạch Châu Âu (EAS) để chẩn đoán không xâm lấn cho những bệnh nhân có xác suất trung gian của CHD mãn tính:
    • Siêu âm tim căng thẳng - Để phát hiện hoặc loại trừ giảm tưới máu do căng thẳng (bất thường chuyển động thành?); Theo hướng dẫn của ESC, quy trình có độ đặc hiệu cao nhất (xác suất những người thực sự khỏe mạnh không mắc bệnh được đề cập cũng sẽ được xác định là khỏe mạnh trong xét nghiệm) là 92-95%. Lưu ý: xem bên dưới “Hơn nữa điều trị”Nhận xét về những bệnh nhân mà căng thẳng Điện tâm đồ cho biết CHD (+ ECG), nhưng không phát hiện bất thường chuyển động tường (WBS) trong tiếng vọng căng thẳng (-echo).
    • Cơ tim Xạ hình (SPECT - Phát xạ photon đơn Chụp cắt lớp vi tính; Myocardial Perfusion SPECT) - đánh giá tưới máu cơ tim (máu chảy đến cơ tim/ cơ tim) và phân suất tống máu; Các loại căng thẳng là - như trong tập điện tâm đồ và siêu âm tim căng thẳng - căng thẳng thể chất qua tính toán sai lầm (xe đạp hoặc máy chạy bộ) hoặc, trong trường hợp hạn chế về thể chất, căng thẳng dược lý với thuốc giãn mạch (adenosine or cuộc đua lại) hoặc, trong những trường hợp hiếm hơn, với dobutamine Nếu có chống chỉ định với thuốc giãn mạch Quy trình là một công cụ thích hợp để đánh giá sơ bộ những bệnh nhân ổn định đau thắt ngực tiến sĩ. Nó có độ nhạy cao 90-91% theo hướng dẫn của ESC. Thời gian kiểm tra: lên đến 4 giờ, với thời gian nghỉ giữa các bước dài hơn.
    • Chụp cộng hưởng từ tim (MRI căng thẳng; dobutamine Chụp cộng hưởng từ; căng thẳng tưới máu MRI) - đối với xác suất trung gian trước đó của CHD, nếu có bất kỳ thay đổi ECG nào sau đây: Nhịp thất do tạo nhịp hoặc block nhánh trái hoặc không thể kết luận tính toán sai lầm để phát hiện sớm những bệnh nhân có nguy cơ tăng nhồi máu; căng thẳng tưới máu MRI liên quan đến ứng dụng bolus của MR chất tương phản trong khi truyền thuốc giãn mạch (adenosine or cuộc đua lại) và ghi lại hành trình đi qua tim với chuỗi MR siêu nhanh. [Tăng đáng kể tỷ lệ mắc các biến cố nhồi máu cơ tim và tử vong liên quan đến tim mạch ở những bệnh nhân có bằng chứng thiếu máu cục bộ / bằng chứng giảm tưới máu trên MRI] Thời gian nghiên cứu:
      • Căng thẳng MRI tưới máu: 20 đến 30 phút.
      • Dobutamine MRI: 40 đến 60 phút
    • Nghiên cứu tưới máu cơ tim với adenosine or dipyridamole để nghiên cứu truyền dịch hoặc chuyển động tường (tùy thuộc vào cách tiếp cận nghiên cứu).
    • Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET; PET tưới máu cơ tim) với thuốc phóng xạ 18F-natri fluoride (18F-NaF) để đo tưới máu tim.
      • Quy trình phòng ngừa để phát hiện các mảng nguy cơ xơ vữa động mạch động mạch vành.
      • Đặc biệt thích hợp cho bệnh nhân mắc bệnh đa u
  • Dài hạn điện tâm đồ - để đánh giá tốt hơn về rối loạn nhịp tim.
  • Tim mạch-Chụp cắt lớp vi tính (tim-CT) bao gồm đo mạch vành động mạch vôi hóa (CAC; CAC scan) - phát hiện sớm bệnh xơ cứng mạch vành (điểm CAC; canxi Điểm để ước tính nguy cơ) Chỉ định: Bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình đối với CHD để đánh giá nguy cơ hoặc tránh điều trị quá mức đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp (thay thế thuận lợi cho sàng lọc CHD) Trong một nghiên cứu dài hạn, xác định vôi hóa động mạch vành (CAC) tương quan với tỷ lệ tử vong trong vòng 15 năm tới. Cardio-Chụp cắt lớp vi tính (cardio-CT) tránh sáu trong bảy thông tim khám ở bệnh nhân với tưc ngực hoặc đau thắt ngực không điển hình (tức ngực, tan nát con tim) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, không có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch tăng lên trong ba năm đầu tiên sau đó. Không có sự khác biệt đáng kể đối với một sự kiện MACE ("sự kiện tim mạch có hại nghiêm trọng"; được định nghĩa ở đây là mộng tinh (đột quỵ), nhồi máu cơ tim (đau tim), chết do tim, đau thắt ngực không ổn định, hoặc tái thông mạch máu) khi so sánh nhóm CT tim và nhóm thông tim người bệnh. Lưu ý: Ở bệnh nhân IOCA (thiếu máu cục bộ và không tắc nghẽn bệnh động mạch vành; "CHD không tắc nghẽn"), một số người trong số họ đã phát âm đau thắt ngực các triệu chứng và tích cực kiểm tra căng thẳng kết quả (siêu âm tim), không có hẹp mạch vành liên quan (hẹp động mạch vành) được hiển thị trên tim-CT.
  • Chụp cộng hưởng từ tim mạch (từ đồng nghĩa: MRI tim mạch; MRI tim mạch; MRI tim mạch; MRI tim mạch) để chụp ảnh mục tiêu của tim - để chẩn đoán rối loạn chức năng của trái tim.
  • X-quang của ngực (X-ray ngực / ngực), trong hai mặt phẳng - để đánh giá kích thước của trái tim, phổi tắc nghẽn, Tràn dịch màng phổi.
  • Siêu âm Doppler xuyên sọ (kiểm tra siêu âm qua hộp sọ còn nguyên vẹn để định hướng kiểm soát lưu lượng máu của não (“liên quan đến não”); siêu âm não) - Siêu âm Doppler bằng chứng về hẹp, mảng hoặc dày / dày trung gian (IMT; IMD) của các động mạch cảnh (động mạch cảnh) báo hiệu tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (đau tim) / apxe (đột quỵ)
  • Chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI; phương pháp kiểm tra có thể mô tả nguy cơ mắc bệnh tim mạch (bệnh tim và mạch máu)).

Ghi chú thêm

  • Đoạn ST chênh lên thoáng qua trong hội chứng vành cấp / 4-24% bệnh nhân): Nghiên cứu TRANSIENT kết luận rằng những bệnh nhân này có hành vi giống như bệnh nhân NSTEMI; hiếm gặp tắc nghẽn mạch máu (4.2% so với 50% ở bệnh nhân STEMI): Bệnh nhân có đoạn ST chênh lên thoáng qua có xu hướng trẻ hơn, hút thuốc thường xuyên và nam giới chiếm đa số so với bệnh nhân STEMI.
  • Dự trữ lưu lượng phân đoạn (FFR) cho biết tỷ lệ trung bình máu áp lực từ xa đến chỗ hẹp có nghĩa là áp lực động mạch chủ; được coi là thước đo cung cấp dấu hiệu về mức độ hẹp hạn chế lưu lượng máu trong mạch vành (mạch tim); vàng tiêu chuẩn phân tích hẹp mạch vành; được đo bằng dây đo áp suất trong vòng; loại khuyến cáo: Loại 1a) FFR: IQWIG: Lợi ích cao hơn khi được chỉ định cho PCI (nhồi máu cơ tim ít xảy ra hơn) nhưng không ở CHD ổn định (không có bằng chứng về lợi và hại).
  • Một sự phát triển tiếp theo của FFR cổ điển là cái gọi là “iFR” (“tỷ lệ không có sóng tức thời”). iFR được thực hiện bằng cách sử dụng dây dẫn áp suất cao được đưa qua xa chỗ hẹp mạch vành (hẹp mạch vành động mạch). IFR cô lập một khoảng thời gian cụ thể trong tâm trương, được gọi là thời kỳ không có sóng, và sử dụng tỷ số giữa áp lực vành xa (Pd) với áp suất quan sát được trong động mạch chủ (Pa) trong thời kỳ này. Nó đã được chứng minh rằng liệu pháp có hướng dẫn của iFR không thua kém về mặt lâm sàng so với phương pháp tái thông mạch có hướng dẫn của FFR

Tiêu chí đủ điều kiện cho các thủ tục không xâm lấn khác nhau

Chụp mạch máu CT Siêu âm tim căng thẳng SPECT tưới máu cơ tim MRI tưới máu căng thẳng MRI căng thẳng dopamine
Cơ chế mục tiêu Hình thái mạch vành Chuyển động tường Sự tưới máu, chức năng Truyền dịch Truyền dịch hoặc chuyển động thành (tùy thuộc vào cách tiếp cận điều tra), chức năng.
Cơ cấu mục tiêu Động mạch vành Tổng số cơ tim thất trái tổng cơ tim thất trái cơ tim thất trái 3 đến 5 lớp đại diện
Thời gian nghiên cứu <5 phút 20-30 phút Tải dưới 10 phút, (hai lần) máy ảnh 5 đến 20 phút (tổng thời gian bao gồm ngắt tối đa 4 giờ) 20-30 phút 40-50 phút
Quy trình nạp công thái học, dobutamine, adenosine *. ergometric, regadenoson, adenosine, hiếm khi dobutamine * adenosine *, regadenoson dobutamine *
Bức xạ ion hóa Bức xạ tia X không (siêu âm) Bức xạ gamma Không áp dụng không ai
Hạn chế đối với máy tạo nhịp tim Không áp dụng không ai không ai tùy thuộc vào hệ thống máy tạo nhịp tim phụ thuộc vào hệ thống máy tạo nhịp tim
Điểm yếus không ai Cửa sổ âm thanh có thể bị hạn chế có thể làm suy yếu các đồ tạo tác (ngực, cơ hoành) không ai không ai
Tiếp xúc với bức xạ* * Sự thay đổi giữa máy chủ nội bộ và máy chủ tương tác. Tiếp xúc với bức xạ* *

* Việc sử dụng những thuốc là một sử dụng ngoài nhãn hiệu* * Liều bức xạ từ quá trình khám phụ thuộc vào quy trình khám, quy trình và thiết bị kỹ thuật. liều trong quy trình là trong phạm vi liều thấp tức là dưới 10 mSv.

Chụp CT mạch so với xét nghiệm chức năng thông thường

LỜI HỨA (Nghiên cứu hình ảnh đa trung tâm tương lai để đánh giá Đau ngực) thử nghiệm đã tuyển chọn 10,000 bệnh nhân có các triệu chứng đau thắt ngực lần đầu tiên có xác suất xuất hiện tắc nghẽn tốt nhất bệnh động mạch vành được tính là 53%. Lần đầu tiên, chẩn đoán giải phẫu (CT chụp động mạch) được so sánh với chẩn đoán chức năng (tập điện tâm đồ, siêu âm tim căng thẳng, cơ tim Xạ hình). Thời gian theo dõi trung bình là 25 tháng. Sau đây là so sánh giữa chụp mạch CT so với xét nghiệm chức năng thông thường:

  • Chụp cắt lớp vi tính (CT mạch vành):
    • Điểm cuối chính (tử vong, nhồi máu cơ tim /đau tim, nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định): 3.3
    • Xuất hiện hoặc phát hiện thêm:
      • Ống thông tim xâm lấn (609 [12.2%] so với 406 [8.1%]).
      • Chảy máu động mạch vành (439 so với 193)
      • Các can thiệp tái tuần hoàn (311 so với 158).
    • Thông tim không thường xuyên trong đó không tìm thấy tắc mạch vành (170 [3.4%] so với 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Kiểm tra chức năng thông thường
    • Điểm cuối chính: 3.0

KẾT LUẬN: CT chụp động mạch là một phương pháp thích hợp để làm rõ đau thắt ngực chẩn đoán triệu chứng, nhưng nó không tốt hơn chẩn đoán chức năng.

Tiêu chí đánh giá rủi ro của các phương thức hình ảnh không xâm lấn khác nhau (từ, sửa đổi từ)

Nguy cơ thấp Rủi ro trung bình Rủi ro cao
Dobutamine: siêu âm tim căng thẳng Không có phân đoạn bị rối loạn chức năng Phát hiện giữa chòm sao rủi ro thấp và rủi ro cao ≥ 3 phân đoạn rối loạn chức năng
Dobutamine: MRI căng thẳng Không có phân đoạn bị rối loạn chức năng Phát hiện giữa chòm sao rủi ro thấp và rủi ro cao ≥ 3 phân đoạn rối loạn chức năng
Adenosine / regadesonone: MRI tưới máu do căng thẳng. Không thiếu máu cục bộ Phát hiện giữa chòm sao rủi ro thấp và rủi ro cao ≥ 2/16 với khiếm khuyết tưới máu
SPECT tưới máu Không thiếu máu cục bộ Phát hiện giữa chòm sao rủi ro thấp và rủi ro cao Vùng thiếu máu cục bộ ≥ 10
Chụp cắt lớp vi tính * Chỉ động mạch hoặc mảng bình thường Prox. Hẹp (các) mạch lớn, nhưng không có chòm sao nguy cơ cao CAD 3 tàu với proxy. các vết hẹp, hẹp thân chính, lỗ thân. Hẹp LAD

* Có thể đánh giá quá cao các phát hiện ở những bệnh nhân có xác suất trước đó> 50% và / hoặc vôi hóa lan tỏa hoặc khu trú. Ghi chú thêm

  • Bệnh nhân trong đó tập điện tâm đồ gợi ý về CHD (+ ECG), trong tiếng vang căng thẳng là S. o. ) phát hiện bất thường chuyển động không vách (WBS) (-echo), biến chứng tim nghiêm trọng xảy ra ở 14.6% trường hợp trong thời gian theo dõi trung bình là 7 năm: con số này so với nhóm khác: 8.5% (-ECG / echo); 37.4% (+ ECG / + echo): Tỷ lệ biến cố đối với + ECG / echo so với -ECG / echo đã tăng lên cả trong vòng 30 ngày đầu và trong suốt quá trình dài hạn. Các trường hợp + ECG / -Echo đã thảo luận về chứng hẹp (thu hẹp) trong đám rối thần kinh hoàng (nhánh của xoang vành / vành trái động mạch), mà tiếng vang căng thẳng có độ nhạy thấp nhất (tỷ lệ phần trăm bệnh nhân bị bệnh được phát hiện bằng cách sử dụng xét nghiệm, tức là có kết quả xét nghiệm dương tính).