Mục tiêu trị liệu
Thành tích thuyên giảm (thuyên giảm các triệu chứng bệnh).
Khuyến nghị trị liệu
Tiêu chí SLiM-CRAB của bệnh đa u tủy cần điều trị.
Yêu cầu trị liệu chính thức xuất hiện khi đáp ứng bất kỳ tiêu chí SLiM-CRAB nào sau đây:
| Dấu ấn sinh học xác định u tủy (tiêu chí SLiM). |
|
| Tổn thương nội tạng (tiêu chí CRAB). |
|
Chú giải: CT = Chụp cắt lớp vi tínhC & ocirc; ng; PET-CT = Chụp cắt lớp phát xạ positron/Chụp cắt lớp vi tính.
Liệu pháp dựa trên giai đoạn:
- Giai đoạn I - “chờ và xem” (kiểm tra thường xuyên):
- Đa u tủy có triệu chứng (MM; xem bên dưới “Tiêu chí SLiM-CRAB của đa u tủy cần điều trị").
- Những người <70 tuổi (không mắc các bệnh đi kèm / mắc bệnh nghiêm trọng) nên đượcliều liệu pháp tự thân cấy ghép tế bào gốc (máu cấy ghép tế bào gốc) sau khi điều trị cảm ứng.
- Thay thế Globulin miễn dịch trong tình trạng thiếu kháng thể.
- Bisphosphonates (điều trị đồng thời) để ngăn ngừa tổn thương xương do tiêu xương (hủy xương do tiêu xương); Trong trường hợp làm thủ thuật nha khoa, cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong khi điều trị bằng bisphosphonate
- Xem thêm trong “Liệu pháp khác”.
Lưu ý: Điều trị dự phòng bằng kháng sinh sớm bằng levofloxacin (fluoroquinolone) làm giảm 34% nguy cơ nhiễm trùng ở những bệnh nhân u tủy mới được chẩn đoán. Ghi chú thêm
- Bệnh nhân cao tuổi (> 75 LY) bị đa u tủy dường như có lợi ích hạn chế từ sự kết hợp thông thường -triple!Dexamethasone so với Thalidomide tiêu chuẩn) để điều trị đầu tay đã chứng minh tính ưu việt của sự kết hợp lenalidomide và thấp-liều dexamethasone trên sự kết hợp tiêu chuẩn của Melphalan/prednisone/ thalidomide (MPT) xét về thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) và sống còn toàn bộ (OS) đối với bệnh nhân cao tuổi. bên trong lenalidomide–dexamethasone nhóm, tỷ lệ OS tại 52 năm là 39% so với 0.72% với MPT (HR 1). Lưu ý: Độc tính của sự kết hợp hai loại thuốc thấp hơn so với sự kết hợp ba loại thuốc. Điều trị liên tục cải thiện đáng kể khả năng sống sót không tiến triển đến tái phát lần đầu (PFS-2), đến tái phát lần thứ hai (PFS-2) và tỷ lệ sống thêm toàn bộ ( OS) trong một phân tích tổng hợp. Việc mở rộng PFS-XNUMX làm cho lợi ích trong giai đoạn thuyên giảm đầu tiên không bị phủ nhận bởi giai đoạn thuyên giảm thứ hai được rút ngắn.
- Selinexor (chất ức chế XPO1; “Chất ức chế chọn lọc xuất khẩu hạt nhân”, SINE; điều này ngăn chặn các tế bào khối u tạo ra chất ức chế khối u protein từ hạt nhân), kết hợp với dexamethasone, đã đạt được sự thuyên giảm ở một phần tư số bệnh nhân đa u tủy trong một thử nghiệm giai đoạn 2 ở những bệnh nhân “không điều trị”; 26% bệnh nhân có mức giảm protein huyết tương ít nhất 50% có thể phát hiện được (bao gồm 2 bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn nghiêm trọng).
- lenalidomide đã được phê duyệt là đơn trị liệu để điều trị duy trì cho người lớn mắc bệnh đa u tủy xương mới được chẩn đoán đã nhận được tự thân cấy ghép tế bào gốc (ASCT) (Ủy ban Châu Âu, 2017). Các chỉ định khác bao gồm (xem thêm bên dưới *):
- Để điều trị cho người lớn mắc bệnh đa u tủy không được điều trị không thể cấy ghép.
- Kết hợp với dexamethasone để điều trị đa u tủy ở người lớn đã được điều trị ít nhất một lần trước đó
- Liệu pháp tế bào CAR-T *: Kết quả nghiên cứu giai đoạn I: bệnh thuyên giảm đã đạt được ở 28 trong số 33 bệnh nhân đầu tiên (85%); nó đã hoàn thành ở 15 bệnh nhân (45%). 6 trong số 15 bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn kể từ khi tái phát (bệnh tái phát); kỳ hạn kéo dài trung bình 11.8 tháng.
- Thư tay đỏ về thalidomide: AkdÄ Ma túy An toàn Thư | 32-2015: ban đầu liều của thalidomide khi được sử dụng kết hợp với Melphalan nên giảm ở bệnh nhân trên 75 tuổi.
- Bức thư tay đỏ trên pomalidomide: AkdÄ Thư An toàn Thuốc | 17-2016: Trong một số trường hợp hiếm (dưới 1 / 1,000), viêm gan Sự kích hoạt lại B xảy ra ở những bệnh nhân đã nhận được pomalidomide kết hợp với dexamethasone và trước đó đã bị nhiễm viêm gan B vi rút (HBV).
- Thư tay đỏ về lenalidomide: AkdÄ Ma túy An toàn Thư | 39-2016: lưu ý quan trọng mới về việc tái kích hoạt nhiễm virus.
- Người lớn bị đa u tủy chưa được điều trị trước đây không đủ điều kiện cấy ghép nên nhận lenalidomide kết hợp với bortezomib và dexamethasone.
* Liệu pháp tế bào T CAR (“tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric”): tế bào T của chính bệnh nhân được biến đổi gen bên ngoài cơ thể (ex vivo) với các thụ thể kháng nguyên chimeric (“CAR”) để nhắm mục tiêu cụ thể ung thư. Các tế bào này sau đó được tái sử dụng vào cơ thể. Sau đó, chúng liên kết với các đặc điểm khối u tương ứng (trong trường hợp này là: "Kháng nguyên trưởng thành tế bào B" (BCMA)) trên lymphoma tế bào, dẫn đến phản ứng miễn dịch bền vững thông qua việc giải phóng chemokine, cytokine và dung dịch kiềm phân tử. Tác dụng phụ: Việc giải phóng các sứ giả nội sinh đã đề cập trước đây (bão cytokine) có thể dẫn đến sốt và tổn thương cơ quan đe dọa tính mạng; Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra bao gồm hội chứng ly giải khối u (TLS; trật bánh trao đổi chất đe dọa tính mạng có thể xảy ra khi một số lượng lớn tế bào khối u bị phá hủy đột ngột) và độc tính thần kinh (thuộc tính của một chất có tác động gây tổn hại đến mô thần kinh).
Tác nhân (chỉ dẫn chính)
Thuốc kìm tế bào
- Phù hợp với bệnh nhân: Trị liệu với Melphalan (Liều cao); tiếp theo là tế bào gốc tự thân cấy ghép.
- Bệnh nhân không phù hợp: hạn chế thời gian điều trị VMP (bortezomib/ melphalan /prednisone) chế độ điều trị hoặc phác đồ Rd (lenalidomide / dexamethasone) liên tục (thời gian sống thêm trung bình không tiến triển khoảng hai năm).
- Lưu ý: Melphalan là chất độc tế bào gốc (không sử dụng trước khi huy động tế bào gốc).
- Không có thông tin về liều lượng được cung cấp ở đây, vì những thay đổi trong phác đồ tương ứng thường xảy ra trong hóa trị.
Kết hợp liệu pháp để điều trị đầu tay bệnh đa u tủy.
| Kế hoạch | Thành phần hoạt tính / liều lượng | Thời lượng chu kỳ | Tính chu kỳ | Phê duyệt |
| VCd | Bortezomib (V) Cyclophosphamid (C) Dexamethason (d) |
3 | TE: thường là 3-4 (hoặc cho đến HDT). | EU |
| VRd |
Bortezomib (V) Lenalidomide (R) Dexamethason (d) |
3 | TE: thường là 3-4 (hoặc cho đến HDT). NTE: 5 tối đa 8 chu kỳ, Rd cho đến khi tiến triển hoặc nhiễm độc. |
CHÂU ÂU, CH |
| RVD nhẹ | Lenalidomide (R) bortezomib (V) Dexamethason (d) |
5 | RVd trong 9 chu kỳ, sau đó RV trong 6 chu kỳ nữa. Tùy chọn duy trì Lenalidomide cho đến khi tiến triển hoặc nhiễm độc |
EU |
| (D-) VMP |
Daratumumab (D) Bortezomib (V) (từ chu kỳ 2) Melphalan (M) Prednisone (P) |
6 | D: chu kỳ hàng tuần 1, chu kỳ 3 tuần 2-9, sau đó 4 tuần cho đến khi tiến triển hoặc độc tính VMP tối đa. 9 chu kỳ | CHÂU ÂU, CH |
| (D-) Rd |
Daratumumab (D) Lenalidomide (R) Dexamethason (d) |
4 |
D: chu kỳ tuần 1-2, chu kỳ 2 tuần 3-6, sau đó 4 tuần. Rd cho đến khi tiến triển hoặc nhiễm độc Tất cả các liệu pháp cho đến khi tiến triển hoặc hết độc tính. |
EU |
Huyền thoại
- TE = bệnh nhân đủ điều kiện cho cấy ghép.
- NTE = bệnh nhân không phải là một lựa chọn để cấy ghép.
- HDT = hóa trị liều cao
Các tác nhân sau có thể được sử dụng cho trường hợp thất bại trong điều trị (phác đồ đã chọn):
| Kế hoạch | Yêu cầu nhập học | Nhận xét |
| Dựa trên lenalidomide | ||
| Carfilzomib / lenalidomide / dexamethasone | Từ dòng thứ 2 | |
| Ixazomib / lenalidomide / dexamethasone | Từ dòng thứ 2 | |
| Elotuzumab / lenalidomide / dexamethasone | Từ dòng thứ 2 | |
| Daratumumab/ lenalidomide / dexamethasone (DRd). | Từ dòng thứ 2 | Daratumumab thời gian sống kéo dài không tiến triển trong thử nghiệm pha III - khi được thêm vào melphalan, prednisonevà bortezomib (từ 50.2% đến 71.6%; 90.9% bệnh nhân thuyên giảm, hoàn toàn trong 42.6%) |
| Dựa trên Bortezomib | ||
| Daratumumab / bortezomib / dexamethasone | Từ dòng thứ 2 | |
| Panobinostat / bortezomib / dexamethasone | Từ dòng thứ 3 (sau khi điều trị trước bortezomib & lenalidomide). | |
| Hơn | ||
| Carfilzomib / dexamethasone | Từ dòng thứ 2 | |
| Đơn trị liệu Daratumumab | Sau khi điều trị trước chất ức chế proteasome và bộ điều biến miễn dịch và tiến triển trong dòng cuối cùng | |
| Pomalidomide / dexamethasone | Từ dòng thứ 3 (sau khi điều trị trước bortezomib và lenalidomide) và tiến triển trong dòng cuối cùng | |
| Bendamustine / prednisone | Từ liệu pháp chính | |
| Isatuximab kết hợp với pomalidomide và dexamethasone (POM-DEX). | Đã cho thấy sự tiến triển của bệnh sau hai liệu pháp, bao gồm lenalidomide và một chất ức chế proteasome (PI), và trong liệu pháp cuối cùng. | Trị liệu cho bệnh đa u tủy xương tái phát và khó chữa (MM) ở người lớn. |
| Carfilzomib kết hợp với dexamethasone kháng thể CD38 isatuximab. | Bệnh nhân đa u tủy tái phát hoặc chịu lửa (r / r) (MM) | Nghiên cứu IKEMA: không tiến triển lâu hơn, với độc tính tương đương. |
| Liên hợp kháng thể-thuốc belantamab-mafodotin, trong đó kháng thể belantamab gây ra sự hấp thu có mục tiêu mafodotin thuốc kìm tế bào. | Sự chấp thuận được giới hạn cho những bệnh nhân trưởng thành đã nhận được ít nhất 4 liệu pháp điều trị trước đó. Chúng phải bao gồm ít nhất một chất ức chế proteasome, một chất điều hòa miễn dịch và một kháng thể đơn dòng chống CD38 | Việc phê duyệt dựa trên kết quả của nghiên cứu DREAMM-2. |
- Thalidomide / lenalidomide * - ức chế đơn dòng Globulin miễn dịch; kết hợp với dexamethasone *; được chấp thuận cho điều trị chính và tái phát.
- Bortezomib (chất ức chế proteasome) - kết hợp với dexamethasone; được chấp thuận cho điều trị chính và tái phát.
- Carfilzomib (chất ức chế proteasome không thể đảo ngược) - kết hợp với dexamethasone; từ năm 2015, Ủy ban Châu Âu đã phê duyệt carfilzomib kết hợp với lenalidomide và dexamethasone; dùng trong trường hợp tái phát.
- Elotuzumab - kháng thể đơn dòng lgG1 (immunoglobulin G1) chống lại glycoprotein SLAMF7. Glycoprotein này được biểu hiện trên bề mặt của tế bào u tủy và tế bào giết tự nhiên. cơ chế hành động of elotuzumab dựa trên sự hoạt hóa của các tế bào tiêu diệt tự nhiên (tế bào NK) và gây độc tế bào qua trung gian kháng thể (ADCC). Bằng cách kích thích các tế bào tiêu diệt tự nhiên, elotuzumab do đó có thể ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch và khả năng bảo vệ khối u của chính cơ thể như một chất ung thư miễn dịch. Nghiên cứu giai đoạn III “Eloquent-2” kết luận rằng elotuzumab có thể làm giảm 30% nguy cơ tiến triển của bệnh và nguy cơ tử vong.
- Isatuximab (kháng thể đơn dòng; liên kết với một biểu mô cụ thể của thụ thể CD38): Trong ICARIA-MM (nghiên cứu giai đoạn III), isatuximab / POM-DEX đã dẫn đến sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về thời gian sống không tiến triển (PFS) (PFS trung bình 11.53 tháng so với . 6.47 tháng chỉ sau POM-DEX).
- Ixazomib (chất ức chế proteasome): dùng trong trường hợp tái phát; kết hợp với lenalidomide và dexamethasone kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển từ 17.6 đến 26.3 tháng
- Daratumumab (kháng thể đơn dòng nhận biết kháng nguyên CD 38 trên bề mặt tế bào, điều này dẫn đến phá hủy tế bào huyết tương); được chấp thuận cho điều trị chính và tái phát; Chỉ định dòng thứ hai: ít nhất ba lần điều trị thất bại trước đó
- Pomalidomide (chất điều biến miễn dịch); liên quan đến thalidomide và lenalidomide; dùng trong trường hợp tái phát.
- Một phản ứng đặc biệt tốt đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân không chịu được các tác nhân mới hơn (bao gồm cả pomalidomide và carfilzomib).
- Nó cải thiện kết quả của bệnh nhân khi thuốc được sử dụng kết hợp với bortezomib và dexamethasone.
Tác dụng phụ: Bệnh não đa ổ tiến triển (PML): xem xét Chẩn đoán phân biệt đối với các triệu chứng tâm thần kinh mới hoặc đang xấu đi.
- Dòng đầu tiên: daratumumab kết hợp với bortezomib, melphalan và prednisone (D-VMP): điều trị cho người lớn mắc bệnh đa u tủy xương mới được chẩn đoán không đủ điều kiện để ghép tế bào gốc tự thân. Lưu ý: Daratumumab có thể gây tử vong viêm gan Sự tái hoạt của virus B (HBV).
Tất cả các đại lý thường được cung cấp với hóa trị. * Việc bổ sung lenalidomide vào liệu pháp cảm ứng melphalan-prednisone ở bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) kéo dài đáng kể thời gian sống thêm không tiến triển. Tháng 2015 năm XNUMX Lenalidomide đã nhận được sự chấp thuận của Ủy ban Châu Âu để điều trị bệnh nhân người lớn mắc bệnh đa u tủy không được điều trị không thể cấy ghép. Ghi chú thêm
- Bệnh nhân đa u tủy tái phát hoặc khó chữa (đa u tủy tái phát hoặc chưa từng điều trị):
- Venetoclax (chất ức chế protein BCL-2, bảo vệ đa tế bào u tủy khỏi quá trình chết tế bào theo chương trình) kết hợp với bortezumab và dexamethasone kéo dài thời gian sống không tiến triển (22.4 so với 11.5 tháng); tỷ lệ tử vong gia tăng (tỷ lệ tử vong) đã được nhìn thấy trong venetoclax nhóm do tỷ lệ nhiễm trùng tăng lên.
Các biện pháp hỗ trợ / hỗ trợ
- Quản lý đau
- Liệu pháp bảo vệ xương với bisphosphate kết hợp với vitamin D và canxi.
- Nếu cần, xạ trị cục bộ (xạ trị) của gãy-dễ bị (gãy xương-prone) hoặc các phần xương bị gãy; nếu cần thiết, phẫu thuật ổn định xương (ví dụ: phẫu thuật đốt sống / phẫu thuật làm cứng các phần cột sống, phẫu thuật tạo hình kyphoplasty / thủ thuật xâm lấn tối thiểu để điều trị gãy đốt sống ở giữa và dưới cột sống ngực và cột sống thắt lưng)
- Truyền máu cho những trường hợp thiếu máu (thiếu máu) hoặc giảm tiểu cầu (giảm số lượng (<150,000 / µl) tiểu cầu (huyết khối) trong máu)
- Globulin miễn dịch quản lý trong các trường hợp nhiễm trùng do vi khuẩn tái phát (tái phát).
Khủng hoảng tăng calci huyết
Khuyến nghị trị liệu
- Bài niệu cưỡng bức, tức là, tăng sản xuất nước tiểu đáng kể với sự hỗ trợ của thuốc lợi tiểu (chất khử nước) với sự thay thế chất lỏng đồng thời.
- Bisphosphonates (thuốc được lựa chọn để điều trị tăng calci huyết do khối u (canxi dư)).
- Glucocorticoid (ức chế tế bào plasmacytoma, do đó làm giảm nồng độ canxi huyết thanh tăng cao).
