Ung thư tuyến tiền liệt: Liệu pháp chính

Điều trị cho tuyến tiền liệt ung thư dựa trên ung thư biểu mô khu trú ở giai đoạn khối u hoặc bệnh tiến triển, mức độ biệt hóa - với cả tổng thể của bệnh nhân điều kiện và mục tiêu điều trị theo tuổi sinh học của người đó chỉ khi tuổi thọ> 10 năm là yếu tố quyết định. Nếu không thể đạt được cách chữa trị, thì điều trị không được làm xấu đi chất lượng cuộc sống. Khối u cục bộ cần điều trị tại chỗ, bệnh khối u lan tỏa a liệu pháp toàn thân. Về phương pháp điều trị, có sự phân biệt giữa:

Các ung thư biểu hiện ngẫu nhiên được tìm thấy trong quá trình cắt bỏ tuyến tiền liệt (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo) và được tìm thấy trong ít hơn 5% các chip cắt bỏ (khối u T1a)
Khối u khu trú (T1b - T2b, N0, M0).
Các khối u tiến triển tại chỗ (T3, N0, M0).
Khối u di căn (Tx, N1, M0 / 1)
Hormone khối u chịu lửa (= tuyến tiền liệt ung thư đang tiến triển (tiến triển) dưới tác dụng của kháng androgen điều trị/thuốc ngăn cản hành động của giới tính nam kích thích tố).

Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt khu trú được phân loại thành các nhóm nguy cơ liên quan đến sự phát triển của tái phát (tái phát):

Nguy cơ thấp: PSA ≤ 10 ng / ml và điểm Gleason 6 và cT loại 1c (được chẩn đoán bởi tuyến tiền liệt cú đấm sinh thiết), 2a (khối u ảnh hưởng đến <50% thùy bên).
Nguy cơ trung bình (giữa): PSA> 10 - 20 ng / ml hoặc điểm Gleason 7 hoặc cT loại 2b (khối u ảnh hưởng> 50% thùy bên).
Nguy cơ cao: PSA> 20 ng / ml hoặc điểm Gleason ≥ 8 hoặc cT loại 2c (khối u ảnh hưởng đến cả hai thùy bên).

Ở những bệnh nhân có tuổi thọ ít nhất 10 năm, điều trị tại chỗ được khuyến khích do tiến triển bệnh thường chậm của tuyến tiền liệt khu trú ung thư. Các lựa chọn điều trị đã được thiết lập là:

Giám sát chủ động (Active Surveillance).
Cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để - lựa chọn điều trị chính cho tuyến tiền liệt khu trú ung thư trong tất cả các nhóm rủi ro.
Brachytherou
Xạ trị qua da

Cảnh giác chờ đợi so với Giám sát thông minh

Cảnh giác chờ đợi được coi là một chiến lược điều trị dựa trên triệu chứng. Chiến lược này được khuyến nghị cho những bệnh nhân có tuổi thọ dưới XNUMX năm. Kết luận "Cảnh giác chờ đợi" là một khái niệm điều trị giảm nhẹ.
Giám sát tích cực nhằm mục đích bắt đầu điều trị một cách kịp thời. Chiến lược này phù hợp với những người đàn ông khỏe mạnh và trẻ hơn.

Giám sát tích cực (Giám sát tích cực)

Điều kiện tiên quyết để chọn chiến lược Giám sát chủ động phải là các thông số sau:

Mức PSA ≤ 10 ng / ml;
Điểm Gleason ≤ 6 (“Nhóm lớp Gleason” I, ung thư biểu mô biệt hóa cao).
Giai đoạn khối u lâm sàng cT1 và cT2a.
Khối u trong ≤ 2 lỗ thủng với bộ sưu tập 10-12 mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt chẩn đoán theo hướng dẫn.
≤ 50% khối u mỗi sinh thiết (bộ sưu tập mẫu vật).

Đối với Gleason 3 + 4 (7a), giám sát tích cực nên được xem xét trong bối cảnh của các nghiên cứu. Quy trình "Giám sát chủ động" theo hướng dẫn hiện hành:

Khối u nên được theo dõi bằng cách xác định PSA và DRU (khám trực tràng kỹ thuật số) ba tháng một lần trong hai năm đầu. Nếu mức PSA vẫn ổn định, việc kiểm tra 6 tháng một lần sẽ được thực hiện.
Sinh thiết lại nên được thực hiện tùy thuộc vào kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI) ban đầu.
- Bệnh nhân có MRI ban đầu và có hệ thống cộng với mục tiêu sinh thiết, nếu cần, trước khi đưa vào giám sát tích cực: sinh thiết lại bằng MRI lặp lại và sinh thiết hệ thống sau 12 tháng.
- Bệnh nhân không có MRI ban đầu trước khi đưa vào giám sát tích cực: MRI với sinh thiết có hệ thống cộng với mục tiêu trong vòng 6 tháng, nếu cần.

Lưu ý: Nếu tiêu chí bao gồm không còn được đáp ứng trong bất kỳ tiêu chí nào hoặc nếu thời gian nhân đôi PSA rút ngắn xuống dưới ba năm, nên chấm dứt “Giám sát tích cực”. Hướng dẫn thêm

Rủi ro thấp ung thư tuyến tiền liệt bệnh nhân được theo dõi tích cực, nên sinh thiết lại sau một năm, theo phác đồ. Kết quả của một nghiên cứu cho thấy việc sinh thiết được lặp lại một năm sau đó hay chỉ khi động học PSA phù hợp là không liên quan. KẾT LUẬN: Định hướng động học PSA để phát hiện sự tiến triển cho phép tránh được các sinh thiết không cần thiết.
Đối với các nghiên cứu về giám sát tích cực (Active Surveillance), điểm Gleason là 3 + 4 = 7a được phép.
Chỉ định cho việc theo dõi tích cực đã được mở rộng bao gồm các ung thư tuyến tiền liệt theo đường mổ (ung thư ngẫu nhiên; giai đoạn cT1a và cT1b). Lưu ý: Ung thư tuyến tiền liệt ngẫu nhiên (sau khi cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường nội soi, TURP) là khối u T1 và T2 không di căn cho thấy nguy cơ tử vong tương đối thấp hơn 30% do ung thư tuyến tiền liệt trong vòng 10 năm, sau khi điều chỉnh theo tuổi, bệnh đồng thời và điều trị.
Các ung thư biểu mô không đáng kể được coi là không đáng kể về mặt lâm sàng, do đó, theo dõi tích cực cũng là đủ thay vì điều trị. Chúng được xác định theo tiêu chí Epstein như sau: khối lượng 0.5 ml, điểm Gleason ≤ 6, không có khối u cấp 4 và giai đoạn T2 bệnh lý. Thông số quan trọng trong việc xác định các loại ung thư này là khối u khối lượng! Trong một nghiên cứu hồi cứu, không tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ tái phát sinh hóa thay vì dưới 0.5 ml là từ 0.5 đến 2.5 ml.
Trong một nghiên cứu thuần tập, 469 nam giới được chẩn đoán mắc ung thư tuyến tiền liệt những người đã chọn chiến lược giám sát tích cực đã được theo dõi hơn 10 năm trong quá trình theo dõi. Những người đàn ông này trung bình khoảng 68 tuổi vào thời điểm chẩn đoán và được theo dõi trong thời gian trung bình là 4.8 năm. Tình huống sau đã xảy ra:
- 94% bệnh nhân có mức PSA khi được chẩn đoán là <10 ng / mL (trung bình 5.1 ng / mL)
- 98.2% bệnh nhân có điểm Gleason ≤ 6 và trong 1.7% 3 + 4 = 7
- 4% bệnh nhân từ phân giai đoạn được phân vào nhóm T1c và 6% còn lại được phân vào nhóm T2a
Quá trình của giai đoạn giám sát:
- 62% bệnh nhân vẫn không điều trị sau 10 năm.
- 77% bệnh nhân vẫn không được điều trị sau năm năm theo dõi; sau 10 năm, tỷ lệ không điều trị là 62%.
- 65.7% nam giới trải qua ít nhất một lần sinh thiết lặp lại sau trung bình 1.94 năm
- 24.7% nam giới yêu cầu điều trị trong quá trình giám sát tích cực. Lý do bắt đầu trị liệu là:
  - Phân loại tệ hơn ở mức kiểm soát (44.8%).
  - Tiến triển PSA (30.2%)
  - Yêu cầu của bệnh nhân (12.1%)
  - Tiến triển đến khám kỹ thuật số-trực tràng / a ngón tay (chữ số) kiểm tra trực tràng (trực tràng) (5.2%)
  - Di căn (u con gái; 4.3%).
- Các biện pháp điều trị là:
  - 50.1% được xạ trị (xạ trị)
  - 22.4% đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt có nang, các đoạn cuối của ống dẫn tinh và túi tinh, đồng thời cắt bỏ các hạch bạch huyết vùng chậu)
  - 14.7% nhận được xạ trị ( "xạ trị từ bên trong").
  - 12.1% quyết định điều trị kháng nguyên /thuốc ngăn cản hành động của giới tính nam kích thích tố.
- Đầu ra:
  - Không có bệnh nhân nào chết trong vòng mười năm vì ung thư tuyến tiền liệt của họ
  - Tỷ lệ sống không di căn là 99.3% sau 97.4 năm và XNUMX% sau XNUMX năm.
  - Tỷ lệ sống sót nói chung là 95% sau 5 năm và 88% sau 10 năm.
Thử nghiệm ProtecT (Thử nghiệm tuyến tiền liệt để điều trị và ung thư): thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đầu tiên trên những bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt được phát hiện bằng sàng lọc PSA, so sánh phương pháp cắt tuyến tiền liệt triệt để (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt với nang, đầu cuối của ống dẫn tinh và túi tinh, và đồng thời loại bỏ các hạch bạch huyết vùng chậu) và xạ trị (xạ trị) với giám sát tích cực (“giám sát tích cực”), đạt được các kết quả sau sau thời gian quan sát 10 năm:
- Không có lợi ích về khả năng sống sót không bệnh tật (phẫu thuật và xạ trị đều có hiệu quả như nhau).
- Sự khác biệt đáng kể về các tác dụng phụ:
  - Cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để: ảnh hưởng tiêu cực lớn nhất đến sự kiểm soát đường tiểu (khả năng giữ nước tiểu) lúc 6 tháng, và mặc dù có một số hồi phục, tiểu không kiểm soát vẫn tệ hơn trong nhóm cắt bỏ tuyến tiền liệt so với xạ trị nhóm và hoạt động-giám sát nhóm tại mọi thời điểm (p <0.001 cho mỗi lần đo)
  - Chức năng cương dương: giảm từ ban đầu xuống còn 6 tháng ở tất cả nam giới, với sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm điều trị (p <0.001). Ban đầu, 67% nam giới báo cáo rằng cương cứng đủ cứng để giao hợp, nhưng trong vòng 6 tháng, tỷ lệ này giảm xuống. đến 52% trong nhóm theo dõi tích cực, 22% trong nhóm xạ trị và 12% trong nhóm cắt tuyến tiền liệt.
  - Chức năng ruột và thói quen đi tiêu không thay đổi ở nhóm cắt tuyến tiền liệt và nhóm theo dõi tích cực nhưng kém hơn ở nhóm xạ trị, đặc biệt là lúc 6 tháng.
Trong một nghiên cứu khác, bệnh nhân (2,500 nam giới) theo dõi trong ba năm:
- Được giám sát tích cực (n = 429)
- Đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để (n = 1523):
  - Có liên quan đến chứng tiểu không kiểm soát nghiêm trọng hơn so với xạ trị bên ngoài (chiếu xạ) hoặc theo dõi tích cực
  - Chức năng tình dục, được đánh giá trong bối cảnh của bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống EPIC-26, đã giảm nhiều hơn đáng kể trong vòng ba năm so với sau khi thực hiện phóng xạ bên ngoài
- Tỷ lệ bức xạ bên ngoài nhận được (n = 598).
“Thử nghiệm can thiệp ung thư tuyến tiền liệt so với thử nghiệm quan sát” (PIVOT): ngay lập tức cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để so với cách tiếp cận chờ và xem; bệnh nhân có khối u được phát hiện qua sàng lọc PSA và ở giai đoạn sớm (giai đoạn T1-T2NxM0); thời gian quan sát 19 năm. Kết quả: giảm 5.5 điểm phần trăm tỷ lệ tử vong; Giảm 4.0 điểm phần trăm tỷ lệ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt; lợi ích rõ ràng nhất ở nguy cơ trung bình theo d'Amico: phẫu thuật ngay lập tức làm giảm 14.5 điểm phần trăm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

Khối u khu trú

Cắt tuyến tiền liệt triệt để là một lựa chọn điều trị chính cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng thuộc tất cả các nhóm nguy cơ. Ở những bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt và nguy cơ thấp (cT1c và PSA <10 và Gleason ≤ 6), phẫu thuật cắt hạch có thể được bỏ qua. Giai đoạn T1a N0 M0 Trong giai đoạn khối u này, điều quan trọng là phải chờ đợi và quan sát diễn biến tiếp theo của bệnh một cách chặt chẽ nhất trong thời gian này. Xác suất bệnh sẽ tiến triển trong 16 năm là 15%. Do đó, việc cắt bỏ tuyến tiền liệt có cần thiết trên cơ sở từng cá nhân hay không. Giai đoạn T1b - T2 N0 M0 Đối với các khối u lớn hơn, giới hạn trong cơ quan, phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt có nang, các đoạn cuối của ống dẫn tinh và túi tinh, đồng thời cắt bỏ vùng chậu bạch huyết nút) được coi là liệu pháp chính tiêu chuẩn. Xạ trị bổ trợ (hỗ trợ) hoặc liệu pháp hormone đôi khi được sử dụng. Ghi chú thêm

Có thể không cần thiết phải cắt bỏ hạch nếu nguy cơ thấp (cT1c và PSA <10 và Gleason ≤ 6).
Thiếu androgen (thiến hóa học), một liệu pháp chính cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt khu trú thường được sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi, mang lại lợi ích đáng ngờ. Những rủi ro đã biết của liệu pháp không tương xứng với lợi ích trong suốt cuộc đời.
Tăng thân nhiệt (quá nóng /Liệu pháp nhiệt) một mình không nên được sử dụng trong liệu pháp chính của cơ địa ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.
Hiệp hội Tiết niệu Pháp đã xác nhận phương pháp điều trị bằng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU) cho liệu pháp chính của ung thư biểu mô tuyến tiền liệt ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) bị ung thư biểu mô tuyến tiền liệt giới hạn cục bộ (T1-T2, điểm Gleason ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / mL) (tính đến tháng 2009 năm 3). Để biết thêm về HIFU, hãy xem bài viết cùng tên. Theo hướng dẫn SXNUMX, liệu pháp HIFU cho ung thư tuyến tiền liệt khu trú là một quy trình thử nghiệm.
Cryotherapy (lạnh liệu pháp) không phải là một phương pháp điều trị thay thế thích hợp trong liệu pháp chính của cơ địa ung thư biểu mô tuyến tiền liệt. Không có dữ liệu nghiên cứu để chứng minh việc sử dụng quy trình này trong điều trị chính của PCa khu trú.
Trong một phân tích tổng hợp với những bệnh nhân có PSA <10 ng / ml và điểm Gleason ≤ 7 (3 cộng 4) (bệnh có nguy cơ thấp khu trú), sau khi điều trị tập trung với chất cảm ứng ánh sáng padeliporfin ở liều 4 mg / kg thể trọng kết hợp với năng lượng ánh sáng 200 J / cm ở bước sóng 753 nm, không có khối u nào được phát hiện về mặt sinh học sau 6 tháng. ung thư, tỷ lệ tái phát cục bộ đã giảm. Nhóm nghiên cứu bao gồm 3 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến tiền liệt khu trú (giai đoạn T413a) và phát hiện mô học thuận lợi (điểm Gleason 2). Nó được ngẫu nhiên hóa thành "Giám sát tích cực" hoặc liệu pháp quang động với máy cảm ứng ánh sáng padeliporfin. Ergenbis: Chỉ có 58 trong số 206 bệnh nhân (28%) trải qua sự tiến triển của khối u dưới liệu pháp quang động. Mặt khác, dưới “giám sát tích cực”, điều này xảy ra ở 120 trong số 207 bệnh nhân (58%). Hai năm sau liệu pháp quang động101 bệnh nhân (49%) có kết quả âm tính sinh thiết tuyến tiền liệt so với 28 bệnh nhân (14%) trong nhóm “Giám sát tích cực”.
Thử nghiệm PREFERE, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bốn nhánh, hiện đang điều tra quy trình nào trong số bốn quy trình được đề cập trong hướng dẫn S3 (cắt tuyến tiền liệt tận gốc, bức xạ / bức xạ qua da, thấp-liều-tỷ lệ xạ trị, giám sát tích cực) thích hợp hơn đối với ung thư tuyến tiền liệt giới hạn cục bộ với độ ác tính tế bào khối u trung gian thấp hoặc sớm.
So sánh giữa các bệnh nhân được phẫu thuật hoặc xạ trị triệt để (Nghiên cứu Kết quả Ung thư Tuyến tiền liệt (PCOS)) đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú cho thấy rằng trong ngắn hạn đến trung hạn (sau 2 và 5 năm theo dõi), bức xạ vượt trội hơn đối với bàng quang và chức năng tình dục. Tuy nhiên, tình trạng khẩn cấp của ruột phổ biến hơn ở nhóm được xạ trị.
Nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ cao (T giai đoạn 3 trở lên, với PSA trước trị liệu trên 20 ng / dl hoặc điểm Gleason từ 8 đến 10 trên sinh thiết) không sống lâu hơn sau khi cắt bỏ tận gốc tuyến tiền liệt so với sau khi xạ trị bằng chùm tia bên ngoài. xạ trị.

Khiếu nại	Sau 2 năm	Sau 5 năm
Tiểu không tự chủ	Thường xuyên hơn sáu lần sau khi phẫu thuật	thường xuyên hơn năm lần sau OP
Rối loạn chức năng cương dương (ED)	Thường xuyên hơn gấp ba lần rưỡi sau khi phẫu thuật	hai lần thường xuyên hơn sau OP
Khẩn trương đi đại tiện	Hai lần rưỡi thường xuyên hơn sau khi xạ trị	hai lần thường xuyên hơn sau khi xạ trị (xạ trị)

Sau 15 năm, sự khác biệt ở cả hai nhóm đã biến mất đối với tất cả các triệu chứng.

Khối u tiến triển cục bộ

Các khuyến nghị tiếp theo dựa trên các nguyên tắc của S3:

Cắt tuyến tiền liệt triệt để là một lựa chọn điều trị chính cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ.
Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển cục bộ và điều trị tại chỗ theo kế hoạch nên được thông báo về những ưu điểm và nhược điểm của cả phương pháp phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến triệt để với phương pháp cắt hạchbạch huyết cắt bỏ nút) và xạ trị với liệu pháp triệt tiêu hormone có giới hạn thời gian bổ sung (liệu pháp hormone), nếu cần thiết.
Bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến tiền liệt thuộc loại nguy cơ cao, muốn cắt tuyến tiền liệt triệt để, nên được thông báo về nguy cơ gia tăng của các biên cắt bỏ dương tính và tái phát bệnh, cũng như các biện pháp cần thiết thường bổ sung (ví dụ: liệu pháp cắt bỏ hormone, xạ trị ).
Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển cục bộ lựa chọn xạ trị nên được điều trị cắt bỏ hormone ngoài xạ trị qua da.

Giai đoạn T3 N0 M0 Các lựa chọn điều trị ở giai đoạn khối u này bao gồm cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc, xạ trị bổ trợ và liệu pháp hormone. Giai đoạn T3 N1 M0 Nếu các hạch bạch huyết đã bị ảnh hưởng, phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt có nang, các đoạn cuối của ống dẫn tinh và túi tinh, đồng thời cắt bỏ các hạch bạch huyết vùng chậu) và liệu pháp hormone được thực hiện. Đôi khi liệu pháp hormone được sử dụng một mình. Xem thêm bên dưới trong phần “Ghi chú khác”.

Các khối u nhạy cảm với hormone di căn

Giai đoạn T4 N0-3 M0-1 Nếu khối u đã lan sang các cấu trúc lân cận, liệu pháp hormone được sử dụng như một lựa chọn điều trị. Giai đoạn T1-4 N1-3 M0-1 Liệu pháp hormone có thể được sử dụng cho tất cả các khối u có liên quan bạch huyết nút, có hay không di căn đang có mặt. Ghi chú thêm

Ở những bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ hoặc di căn, thêm sớm hóa trị với docetaxel liệu pháp triệt tiêu hormone có thể kéo dài thời gian sống sót.
Hội nghị đồng thuận về bệnh ung thư tuyến tiền liệt nâng cao (APCCC) ở St. Gallen về liệu pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn muộn [được nêu trong ngoặc tròn:% chuyên gia]:
- Các khối u di căn chưa được thiến:
  - Thuật ngữ "ngây thơ bị thiến" nên được thay thế bằng "nhạy cảm với hormone" hoặc "nhạy cảm với thiến".
  - Giảm nồng độ PSA (<4 ng / ml sau khoảng 6 tháng): thiếu hụt androgen ngắt quãng chứ không liên tục (71%).
  - Điều trị kết hợp để phong tỏa androgen hoàn toàn (khoảng 50%):
    - Liệu pháp kết hợp với docetaxel cho khối u cao khối lượng (khoảng 50%).
    - Không cần docetaxel trong bệnh khối lượng thấp (khoảng 75%).
- Các khối u kháng thiến phi kim loại:
  - Chẩn đoán khối u M0 được coi là xác nhận nếu chụp cắt lớp vi tính (CT ngực / các cơ quan ngực, CT bụng / các cơ quan trong ổ bụng, CT vùng chậu / các cơ quan vùng chậu) và xạ hình xương là âm tính (77%)
  - Đồng thời sử dụng thuốc điều biến androgen (abiraterone, enzalutamide) khi mức PSA tăng, mặc dù có rất ít bằng chứng về lợi ích (tỷ lệ sống sót tổng thể) trong tình huống này (84%)
- Các khối u kháng thiến di căn, liệu pháp đầu tay:
  - Bệnh nhân khỏe mạnh, không có triệu chứng hoặc có ít triệu chứng: Liệu pháp đầu tay với abiraterone hoặc enzalutamid ở đa số bệnh nhân (88%).
  - Hóa trị ở những bệnh nhân này trong một thiểu số được chọn (khoảng 50%):
    - Sipuleucel-T trong tình huống này (56%).
  - Ở những bệnh nhân có triệu chứng không có di căn nội tạng (khối u con gái trong ruột):
    - Điều trị bằng bán kính-223 chiếm thiểu số (khoảng 66%).
    - Hóa trị (thường dựa trên taxan) là lựa chọn hàng đầu (91%); được khuyến cáo ở đa số bệnh nhân có triệu chứng (41%)
- Các khối u kháng thiến di căn, liệu pháp thứ hai:
  - Sau liệu pháp đầu tay với docetaxel: liệu pháp với cabazitaxel (khoảng 66%), nhưng chỉ ở một số bệnh nhân được chọn (57%).
  - Sau khi điều trị đầu tiên với abiraterone hoặc enzalutamide, không có liệu pháp thứ hai với một trong hai loại thuốc này nếu quan sát thấy tình trạng kháng thuốc ban đầu (không suy giảm PSA, không có X quang và cải thiện lâm sàng) (53%)
  - Nếu bệnh nhân ban đầu đáp ứng với liệu pháp đầu tay với abiraterone hoặc enzalutamid và sau đó tiến triển (“tiến triển bệnh”) xảy ra, chỉ 23% chuyên gia loại trừ việc sử dụng thêm một trong hai tác nhân.