Ung thư đại trực tràng (ung thư biểu mô ruột kết): Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

  • Chữa khỏi hoặc cải thiện tiên lượng
  • Nếu cần thiết, cũng cải thiện các triệu chứng, giảm khối u khối lượng, palliative (điều trị giảm nhẹ).

Khuyến nghị trị liệu (theo hướng dẫn S3 hiện tại)

  • Thủ tục điều trị quan trọng nhất là phẫu thuật; cũng ở giai đoạn nâng cao (xem bên dưới “Phẫu thuật điều trị").
  • Trong trường hợp khối u phát triển rộng rãi trong trực tràng (trực tràng), chất bổ trợ tân sinh điều trị (xạ trị (radiatio) hoặc hóa trị trước khi phẫu thuật, đôi khi kết hợp cả hai phương pháp điều trị) được thực hiện để thu nhỏ khối u (thu nhỏ khối u).
  • Hóa trị bổ trợ (được sử dụng để hỗ trợ điều trị phẫu thuật):
    • Thuốc bổ trợ hóa trị 5-FU (FOLFOX: axit folinic, 5-FU, oxaliplatin) có thể được cung cấp cho bệnh nhân UICC giai đoạn II đã được cắt bỏ khối u đại tràng ung thư.
    • Trong UICC giai đoạn II, tá dược hóa trị nên được xem xét trong các tình huống rủi ro được lựa chọn (T4, thủng / vỡ khối u, phẫu thuật trong điều kiện khẩn cấp, số lần khám bạch huyết nút quá thấp).
    • Hóa trị bổ trợ nên được thực hiện cho những bệnh nhân bị UICC giai đoạn III được tái tạo R0 đại tràng ung thư biểu mô.
  • Trong bệnh di căn và trong tình trạng giảm nhẹ (liệu pháp giảm nhẹ / điều trị giảm nhẹ):
    • di căn
      • Đối với các biểu hiện khối u có thể cắt bỏ và nhóm nguy cơ thuận lợi, phẫu thuật cắt bỏ di căn nên được nhắm mục tiêu chủ yếu.
      • Việc lựa chọn phác đồ hóa trị phụ thuộc rất nhiều vào hồ sơ bệnh lý phân tử của khối u: xác định (ALL) đột biến RAS và BRAF (từ mô khối u nguyên phát hoặc di căn) nên được thực hiện trước khi bắt đầu dòng đầu tiên điều trị, nếu có thể.
      • Những bệnh nhân có biểu hiện kiểu hoang dã RAS (RAS-wt) trong phân tích RAS mở rộng (KRAS và NRAS, exons 2-4) và có vị trí bên trái của khối u nguyên phát (đại tràng ung thư biểu mô) nên được ưu tiên điều trị bằng liệu pháp doublet hóa trị cộng với kháng EGFR trong liệu pháp đầu tay của bệnh di căn.
      • Trong hóa trị liệu đầu tay, phác đồ kết hợp dựa trên fluoropyrimidine với truyền quản lý of 5-fluorouracil, chẳng hạn như FOLFIRI, FOLFOX, hoặc FOLFOXIRI, hoặc với fluoropyrimidine uống capecitabin (chủ yếu với oxaliplatin, CAPOX) nên được sử dụng chủ yếu nếu bệnh nhân nói chung tốt sức khỏe và có động cơ cao.
      • Liên quan đến hóa trị liệu, đơn trị liệu fluoropyrimidine (5-fluorouracil/ axit folinic hoặc capecitabin) thường có thể được sử dụng kết hợp với bevacizumab nếu nói chung điều kiện đang chán nản.
      • trifluridin/tipiracil nên được sử dụng cho những bệnh nhân đã trải qua hoặc không phù hợp với tất cả các liệu pháp hóa trị hiện có /kháng thể.
    • Liệu pháp giảm nhẹ
      • Dinh dưỡng qua đường ruột, ví dụ, cho ăn qua PEG (cắt dạ dày nội soi qua da: nội soi được tạo ra một cách nhân tạo từ bên ngoài qua thành bụng vào dạ dày)
      • Liệu pháp truyền dịch thông qua một ống thông cổng (cổng; truy cập vĩnh viễn vào tĩnh mạch hoặc động mạch máu lưu thông).
      • Bổ sung (“liệu ​​pháp bổ sung”) vi chất dinh dưỡng.
      • Đau liệu pháp (theo sơ đồ giai đoạn của WHO; xem bên dưới “Đau mãn tính").
  • Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”.

Hóa trị cho ung thư biểu mô ruột kết

Hóa trị bổ trợ (NACT).

Hóa trị bổ trợ, có nghĩa là hóa trị trước khi phẫu thuật: vì mục đích này, xạ trị kết hợp (RCTX) có thể được sử dụng trong các trường hợp nâng cao tại chỗ ung thư trực tràng (ung thư trực tràng) để thu nhỏ mô khối u và cải thiện triển vọng phẫu thuật. Tiếp theo là cắt bỏ toàn bộ trung trực tràng (TME; ung thư trực tràng phẫu thuật) và hóa trị bổ trợ với 5-FU nếu cần kết hợp với oxaliplatin. Hóa trị bổ trợ

Hóa trị bổ trợ được sử dụng để hỗ trợ liệu pháp phẫu thuật. Điều kiện tiên quyết đối với điều trị bổ trợ là cắt bỏ R0 (loại bỏ khối u trong mô lành; không phát hiện được mô u nào ở rìa cắt bỏ trên mô bệnh học) khối u nguyên phát. Ở bệnh nhân đến 70 tuổi, điều trị bằng oxaliplatin trong 6 tháng là tiêu chuẩn chăm sóc. Một phân tích tổng hợp cho thấy thời gian sống sót phụ thuộc vào thời gian từ khi phẫu thuật đến khi bắt đầu điều trị bổ trợ; bệnh nhân sống sót lâu nhất khi hóa trị bổ trợ bắt đầu 4 tuần sau phẫu thuật. Ở bệnh nhân giai đoạn III ung thư ruột kết, rút ​​ngắn thời gian hóa trị bổ trợ từ 6 đến 3 tháng, loại bỏ độc tính thần kinh (“độc tính thần kinh”) của oxaliplatin với tỷ lệ sống không bệnh giảm nhẹ (thời gian sống không bệnh ở 3 năm sau 3 tháng hóa trị bổ trợ 74.6% và sau 6 tháng hóa trị bổ trợ 75.5%.) trong 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Lưu ý: Ở những bệnh nhân trên 75 tuổi, không có đủ bằng chứng để ủng hộ việc sử dụng hóa trị bổ trợ, tuy nhiên, ở bệnh nhân giai đoạn III dưới 70 tuổi, liệu pháp chứa oxaliplatin vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc của hóa trị bổ trợ. Chống chỉ định hóa trị bổ trợ cho ung thư ruột kết (theo hướng dẫn S3 hiện hành):

  • Tổng Quát điều kiện kém hơn 2 (ECOG).
  • Nhiễm trùng không kiểm soát
  • Xơ gan Trẻ em B và C
  • Nghiêm trọng bệnh động mạch vành (CAD; bệnh động mạch vành), tim sự thất bại (suy tim: NYHA III và IV).
  • Preterminal và terminal suy thận (quá trình dẫn đến giảm dần dần chức năng thận).
  • Suy giảm chức năng tủy xương
  • Các bệnh đi kèm khác (bệnh đồng thời) quyết định tuổi thọ.
  • Không có khả năng tham gia khám sức khỏe định kỳ

Giảm nhẹ - để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh càng lâu càng tốt và cải thiện chất lượng cuộc sống trong trường hợp bệnh không còn khả năng chữa khỏi. Các tác nhân hóa trị liệu sau được sử dụng trong trường hợp này:

  • 5-fluorouracil (5-FU)
  • Axit foolinic (FS)
  • Irinotecan
  • Oxaliplatin

Không có thông tin về liều lượng thuốc kìm tế bào được đưa ra dưới đây, vì các phác đồ điều trị liên tục được sửa đổi. Ung thư ruột kết

  • Giai đoạn UICC II - thường không có chỉ định hóa trị; xem xét các đơn trị liệu fluoropyrimidine (5-fluorouracil/ axit folinic hoặc capecitabin) trong các tình huống rủi ro cao được chọn (xem ở trên).
  • Giai đoạn UICC III - hóa trị bổ trợ với oxaliplatin kết hợp với 5-FU / axit folinic (FS).
  • Giai đoạn UICC IV - hóa trị liệu giảm nhẹ với 5-fluorouracil, axit folinic, oxaliplatin, capecitabine, irinotecan; bevacizumab, cetuximab, Panitumumab, rerafenib (dòng thứ ba và ở dòng thứ tư).

Ở bệnh nhân> 70 tuổi, điều trị bổ trợ với fluoropyrimidines có thể được thực hiện mà không hạn chế. Ung thư biểu mô trực tràng (ung thư trực tràng).

  • Giai đoạn UICC * II và III - xạ trị bổ trợ tân sinh với 5-fluorouracil.

Nhiều di căn gan

  • Hóa trị với 5-fluorouracil, axit folinic và oxaliplatin hoặc irinotecone.
  • Các kháng thể đơn dòng như bevacizumab hiện đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm

Di căn / ung thư biểu mô phúc mạc (hình thành các khối u con gái) đến phúc mạc (lên đến 15% tổng số bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng di căn):

  • Phẫu thuật cắt bỏ tế bào (giảm khối u) và hóa trị liệu trong phúc mạc tăng thân nhiệt trong phẫu thuật (như can thiệp điều trị).

Chú thích: UICC - Union internationale contre le ung thư.

Ghi chú thêm

  • Lưu ý: Phân tích hồi cứu một số nghiên cứu đã liên tục cho thấy không có lợi cho EGFR liệu pháp kháng thể trong các khối u bên phải (C. transversum, C. ascendens, coecum). Trong những trường hợp như vậy, sự kết hợp của 5-FU và oxaliplatin hoặc irinotecan có hay không bevacizumab được chỉ dấu.
  • Khi liệu pháp bậc hai thất bại ở những bệnh nhân bị di căn đại trực tràng ung thư, phương pháp trị liệu dòng thứ ba, chẳng hạn như trifluridin/tipiracil or rerafenib Theo một nghiên cứu, nên được sử dụng thay vì dựa vào quá trình tái tạo với các tác nhân hóa trị liệu cổ điển.
  • Khoảng 40% tất cả các trường hợp ung thư đại trực tràng có đột biến trong KRAS gen đưa ra các liệu pháp được nhắm mục tiêu với cetuximab or Panitumumab (xem ở trên) không thành công.
  • Khoảng 10% tất cả các trường hợp ung thư đại trực tràng có BRAF không thành công gen, thường kiểm soát chu kỳ tế bào. Những khối u này đặc biệt hung hãn.
  • Ramucirumab (kháng thể đơn dòng liên kết với thụ thể VEGF-2 tạo mạch tạo mạch trên bề mặt tế bào và làm gián đoạn dòng truyền tín hiệu xuôi dòng tới nhân; do đó, quá trình hình thành mạch bị ngăn chặn) kết hợp với FOLFIRI (5-fluorouracil, axit folinic, irinotecan) để điều trị cho người lớn bị ung thư đại trực tràng di căn (mCRC) mà bệnh đã trở nên tiến triển.
  • Fruquintinib (thuốc chẹn thụ thể VEGF) tăng gấp đôi thời gian sống không tiến triển ở những bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng tiến triển hoặc di căn cục bộ đã được điều trị ít nhất hai liệu pháp hóa trị trước đó, bao gồm fluoropyrimidine, oxaliplatin và irinotecan. Bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể VEGF sống trung bình 9.3 tháng, trong khi những người trên giả dược chỉ sống được 6.6 tháng.
  • Liệu pháp bộ ba với chất ức chế MAK encorafenib, chất ức chế MEK1 binimetinibvà kháng thể EGFR cetuximab kéo dài thời gian sống thêm ở những bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng di căn và đột biến BRAF V600E trong khối u trong một thử nghiệm nhãn mở giai đoạn III.
  • Cao-liều vitamin C liệu pháp có thể tiêu diệt các tế bào khối u ruột kết có đột biến BRAF hoặc KRAS. Các tế bào khối u có đột biến KRAS hoặc BRAF trên bề mặt của chúng tạo ra nhiều glucose người vận chuyển GLUT1. Axit dehydroascorbic (DHA) xâm nhập vào tế bào thông qua chất vận chuyển GLUT1. DHA là biến thể bị oxy hóa của vitamin C. Nó được vận chuyển nội bào nhờ các chất chống oxy hóa. Điều này được chuyển đổi trở lại thành vitamin C nội bào bởi các chất chống oxy hóa. Dư thừa DHA nội bào (cao liều liệu pháp vitamin C) làm cạn kiệt chất chống oxy hóa tài nguyên của tế bào dẫn đến tích tụ ôxy gốc tự do. Điều này dẫn đến tổn thương oxy hóa đối với các tế bào khối u. Nhóm nghiên cứu do Lewis Cantley thuộc Đại học Y Weill Cornell ở New York dẫn đầu đã có thể xác nhận điều này trong các thí nghiệm trên động vật. Trong ung thư biểu mô ruột kết di căn, điều trị kết hợp chuyên sâu thường dẫn đến nhiều bệnh nhân không thể phẫu thuật được và có thể sống lâu hơn. Ở những bệnh nhân có CRC kiểu dại RAS di căn, không thể cắt bỏ, một sự kết hợp ba lần đã được sửa đổi-liều Phác đồ FOLFOXIRI kết hợp với kháng thể EGFR Panitumumab được so sánh với FOLFOXIRI liều bình thường đơn thuần. Điều này dẫn đến kết quả sau: tỷ lệ phản hồi cao hơn 87.3% so với 60.6% (p = 0.004); cũng như tỷ lệ cắt bỏ thứ phát có liên quan tiên lượng cao hơn với 33.3% so với 12.2%% (p = 0.029).
  • Pembrolizumab (chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch: chất ức chế PD-1): liệu pháp pembrolizumab đầu tiên cho ung thư đại trực tràng di căn (mCRC) với sự không ổn định của tế bào vi mô cao giúp kéo dài thời gian sống không tiến triển của bệnh nhân từ mức trung bình 8.2 tháng với tiêu chuẩn kìm tế bào trước đó lên mức trung bình là 16.5 tháng .

Phòng ngừa bậc ba

  • Trong một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số, liệu pháp statin đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tử vong đối với ung thư đại trực tràng và có liên quan đến khả năng sống sót cao hơn.