Ung thư tuyến tiền liệt: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

Để ngăn chặn sự lây lan thêm của ung thư biểu mô và do đó kéo dài thời gian sống sót.

Khuyến nghị trị liệu

Các khuyến nghị sau đây dựa trên hướng dẫn S3 hiện tại (xem bên dưới- “Giới thiệu”) trừ khi có ghi chú khác:

  • Trước khi cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt với viên nang, các mảnh cuối của ống dẫn tinh và túi tinh), chất bổ trợ mới (điều trị xảy ra trước khi phẫu thuật khối u) bóc tách hormone điều trị (còn được gọi là ADT = liệu pháp loại bỏ androgen; liệu pháp hormone giữ lại hormone sinh dục nam testosterone) không nên thực hiện cho giai đoạn khu trú trên lâm sàng.
  • Sau cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để, bệnh nhân có tiến bộ tuyến tiền liệt ung thư không có bạch huyết nút di căn (PSA trong khoảng XNUMX) không được dùng thuốc bổ trợ (“bổ sung / hỗ trợ”) triệt tiêu hormone điều trị (HAT; từ đồng nghĩa: Cắt bỏ nội tiết tố; liệu pháp loại bỏ nội tiết tố nam trong tiếng Anh, ADT; liệu pháp hormone giữ lại hormone sinh dục nam testosterone) được thực hiện.
  • Bệnh nhân tiến triển tại địa phương tuyến tiền liệt ung thư ai bầu chọn xạ trị nên nhận được loại bỏ hormone điều trị ngoài da xạ trị. Tổng thời gian của HAT nên từ hai đến ba năm. Trong số này, có thể lên đến sáu tháng là chất bổ trợ mới. Để ý:
    • Các khối u có cấu hình nguy cơ thấp (PSA <10 ng / mL, tổng điểm Gleason <7, và cT1c-cT2a): chất bổ trợ mới và HAT bổ trợ với xạ trị dứt điểm không mang lại lợi ích ở bất kỳ điểm kết thúc ung thư nào
    • Các khối u có hồ sơ nguy cơ trung bình (PSA> 10 và <20 ng / ml và / hoặc tổng điểm Gleason = 7 và / hoặc cT2b): HAT trong tổng thời gian sáu tháng kết hợp với xạ trị bao gồm một tổng số liều của 72 Gy được coi là tiêu chuẩn.
    • Các khối u có nguy cơ cao (PSA> 20 ng / ml hoặc tổng điểm Gleason ≥ 8 và / hoặc ≥ cT3): các nghiên cứu trong đó [HAT kéo dài 18- 24- và 36 tháng tương ứng, thu được kết quả tương đương
  • Bệnh nhân có triệu chứng di căn tuyến tiền liệt ung thư nên được khuyến cáo loại bỏ androgen. Nếu có chỉ định khử androgen thì nên thực hiện bằng thuốc hoặc phẫu thuật.
  • Trong di căn ung thư tuyến tiền liệt, sớm sử dụng thông thường hóa trị có thể cải thiện đáng kể kết quả so với nhóm tiếp cận thông thường (loại bỏ / ức chế androgen thông thường testosterone, trong đó chưa bắt đầu hóa trị cho đến khi khối u tiến triển): Kéo dài thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân từ 44.0 lên 57.6 tháng; ở những bệnh nhân có nhiều di căn (u con gái), thời gian sống thêm trung bình tăng từ 32.2 lên 49.2 tháng; thời gian sống thêm không tiến triển tăng từ 19.8 lên 32.7 tháng
  • Nếu tái phát PSA đã xảy ra sau cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt có nang, các mảnh cuối của ống dẫn tinh và túi tinh) hoặc xạ trị (xạ trị), trì hoãn việc bắt đầu điều trị cho đến khi các triệu chứng xuất hiện không rút ngắn thời gian sống sót. Tái phát PSA hoặc tái phát sinh hóa xảy ra khi mức PSA rất thấp sau phẫu thuật tăng trên 0.2 nanogam trên mililit và xu hướng này tiếp tục với các phép đo tiếp theo. Có xu hướng trì hoãn điều trị trong khoảng hai năm hoặc đợi cho đến khi mức PSA tăng mạnh hoặc các triệu chứng đầu tiên xuất hiện.
  • Liệu pháp di căn nhạy cảm với hormone ung thư biểu mô tuyến tiền liệt (mHSPC): hormone kết hợp hóa trị (liệu pháp đầu tay); bệnh nhân nói chung tốt điều kiện (ECOG 0-1) với di căn (M1), nhạy cảm với hormone ung thư biểu mô tuyến tiền liệt nên được khuyến nghị hóa trị với docetaxel ngoài sự thiếu hụt androgen (thuốc hoặc phẫu thuật).
  • Điều trị độc lập với androgen hoặc kháng thiến ung thư biểu mô tuyến tiền liệt: Bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến tiền liệt kháng thiến nên được giáo dục: Không thể chữa khỏi.
  • Bệnh nhân mắc bệnh tiến triển kháng thiến, không có triệu chứng hoặc ít triệu chứng mà không có bằng chứng hình ảnh về di căn nên được cung cấp một cách tiếp cận chờ và xem trong khi duy trì sự thiếu hụt androgen.
  • Bệnh nhân bị bệnh di căn, kháng thiến, không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và tiến triển do thiếu androgen có thể được đề nghị thay đổi cách điều trị với giáo dục về lợi ích và tác dụng phụ.
  • Nếu một bệnh nhân mắc bệnh di căn, kháng thiến, không có triệu chứng hoặc ít triệu chứng và bệnh đang tiến triển đã quyết định chống lại phương pháp tiếp cận chờ đợi và chuyển đổi phương pháp điều trị, nên đưa ra một trong các lựa chọn sau:
    • Hóa trị với docetaxel
    • abirateron
    • Sipuleucel-T (liệu pháp miễn dịch)
  • Điều trị đầu tay cho bệnh nhân có triệu chứng: Bệnh nhân di căn, kháng thiến, bệnh tiến triển có triệu chứng và tổng quát tốt điều kiện.
    • Hóa trị với docetaxel
    • abirateron
    • Liệu pháp nhân phóng xạ với bán kính-223 đối với di căn dạng trứng (khối u con gái trong xương) Ghi chú: Theo Viện Chất lượng và Hiệu quả trong cho sức khoẻ Chăm sóc (IQWiG), lợi ích của điều trị không được chứng minh (nghiên cứu cơ bản từ năm 2014 đã lỗi thời).
    • Kết hợp với bisphosphonat or từ chối (kháng thể chống RANKL gG2) trong di căn dạng trứng hoại tử xương (tử vong (hoại tử) của xương) của xương hàm và bên ngoài máy trợ thính trong khi điều trị bằng bisphosphonat và từ chối.
  • Liệu pháp bậc hai (không phân biệt bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng): Bệnh nhân bị bệnh thiến, bệnh đang tiến triển và tình trạng chung tốt sau khi hóa trị bằng docetaxel nên được áp dụng một trong các lựa chọn điều trị sau, kết hợp với điều trị triệu chứng và hỗ trợ (bổ trợ) Nếu cần thiết:
    • abirateron
    • Enzalutamid
    • Cabazitaxel (thuốc kìm tế bào từ nhóm taxan).
    • Liệu pháp nhân phóng xạ với bán kính-223 đối với di căn dạng trứng Ghi chú: Theo Viện Chất lượng và Hiệu quả trong cho sức khoẻ Chăm sóc (IQWiG), lợi ích của điều trị không được chứng minh (nghiên cứu cơ bản từ năm 2014 đã lỗi thời).
    • Kết hợp với bisphosphonat or từ chối đối với di căn dạng trứng.
  • Điều trị di căn dạng trứng: Liệu pháp điều trị di căn dạng sợi là một phần của khái niệm ung thư học tổng thể: bệnh nhân có di căn dạng sợi cũng nên được cung cấp một hoặc nhiều lựa chọn liệu pháp sau:
    • Liệu pháp giảm đau bằng thuốc
    • Chiếu xạ cục bộ
    • Can thiệp phẫu thuật (thường kết hợp với tia xạ).
    • Bisphosphonate hoặc denosumab (kháng thể đơn dòng).
    • Liệu pháp nhân phóng xạ
  • Để ngăn ngừa hoại tử xương hàm trước khi sử dụng bisphosphonates hoặc denosumab:
    • Khám răng và phục hồi răng cần thiết, cũng như.
    • Một hướng dẫn và động lực của bệnh nhân để trên trung bình ve sinh rang mieng diễn ra.
    • Lưu ý: Trong các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, tỷ lệ xuất hiện các khối u ác tính nguyên phát mới với denosumab tăng lên so với Axit zoledronic.
  • Xem thêm trong “Liệu pháp khác”.

Ghi chú thêm

  • Kiểm tra DNA khối u không có tế bào trong máu (= “Chất lỏng sinh thiết/ thu thập mô) có thể cho thấy khả năng kháng abiraterone và enzalutamid.

Liệu pháp hormone (liệu pháp triệt tiêu hormone).

Chỉ định

  • Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ mà bệnh nhân đã chọn xạ trị.
  • Khối u di căn
  • Khối u không thể phẫu thuật
  • Điều trị bổ trợ sau khi cắt tuyến tiền liệt triệt để.

Ghi chú thêm

  • Liệu pháp loại bỏ androgen (ADT) dẫn đến tăng nguy cơ tử vong do tim ở những bệnh nhân hiện có tim tình trạng thất bại hoặc sau nhồi máu cơ tim (7% nam giới được ADT đã chết vì tử vong do tim trong vòng 5 năm so với 2.01% nam giới không ADT)
  • Liệu pháp cắt bỏ hormone (liệu pháp chủ vận GnRH trong trường hợp này) so với liệu pháp cắt bỏ hormone bằng cách cắt bỏ tinh hoàn hai bên (cắt bỏ tinh hoàn): không có sự khác biệt khi so sánh các nguy cơ tim mạch ở nam giới với liệu pháp điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật (tỷ lệ nguy cơ [HR]: 1.02; độ tin cậy 95% khoảng giữa 0.96 và 1.09)
  • Liệu pháp hormone bổ trợ (NHT) để giảm khối u khối lượng trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để có lẽ không được chỉ định cho các ung thư biểu mô nguy cơ thấp. Sau NHT, sự xâm nhập vào hệ thống bạch huyết được tìm thấy thường xuyên hơn đáng kể trong các mẫu mô RP so với không có NHT (64.3% so với 26.3%). Do đó, có thể giải thích sự xuất hiện nhanh hơn của tái phát sinh hóa và thời gian sống thêm rút ngắn. NHT do đó thúc đẩy sự tiến triển của ung thư thông qua việc điều chỉnh sự hình thành bạch huyết.
  • Khi đạt đến giới hạn của liệu pháp khử androgen (tăng gấp đôi PSA trong vòng chưa đầy mười tháng), thuốc ức chế thụ thể androgen dạng uống enzalutamid và apalutamid vẫn có thể bảo vệ bệnh nhân khỏi hầu hết các di căn đau đớn trong hơn hai năm.
  • Viện Chất lượng và Hiệu quả trong cho sức khoẻ Care (IQWiG) mang lại lợi ích bổ sung đáng kể cho apalutamid liên quan đến sự tiến triển của triệu chứng. Điều này được định nghĩa là “sự xuất hiện của các sự kiện liên quan đến xương (ví dụ: gãy xương / gãy xương bệnh lý), đau tiến triển (tăng đau) hoặc xấu đi các triệu chứng liên quan đến bệnh, hoặc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa do sự tiến triển của khối u vùng (sự tiến triển của bệnh khối u tại vị trí phát sinh khối u) “.
  • Thuốc chẹn thụ thể androgen apalutamid, trước đây được sử dụng ở những bệnh nhân bị di căn ung thư tuyến tiền liệt chỉ sau khi loại bỏ nội tiết tố androgen thất bại, tỷ lệ sống thêm 2 năm được cải thiện (nhóm apalutamide 82.4%; giả dược nhóm 73.5%) và tỷ lệ sống không tiến triển trên X quang (sau 2 năm: nhóm Apalutamide 68.2%, giả dược nhóm 47.5%) kéo dài hơn đáng kể so với giả dược cộng với ADT. Kể từ đó đã được chứng minh cho enzalutamid cũng….
  • Thuốc chẹn thụ thể androgen daralutamide kéo dài thời gian sống sót không di căn ở những bệnh nhân kháng thiến không có di căn ung thư tuyến tiền liệt so với giả dược.
  • Olaparib, từ chuỗi cái gọi là PARP (poly-ADP-riboza polymerase) chất ức chế, có thể tạm thời ngăn chặn sự phát triển của khối u ở nam giới ung thư tuyến tiền liệt: Thời gian sống được kéo dài từ 15.11 tháng với điều trị tiêu chuẩn lên 18.5 tháng trong olaparib nhóm (tỷ lệ nguy hiểm 0.64; 0.43 đến 0.97). Ví dụ, điều kiện tiên quyết cho một hiệu ứng là “phản ứng tổn thương DNA” không thành công do đột biến BRCA1 / 2.

Thuốc trị liễu

Không có liều lượng nào được đưa ra dưới đây, bởi vì có những thay đổi liên tục trong lĩnh vực hóa trị liệu.

  • Được sử dụng trong liệu pháp thứ cấp (thành công trung bình).
  • Thường được sử dụng & rarr; docetaxel → paclitaxel → estramustin phốt phát → mitoxanthrone.