COVID-19: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

  • Giảm triệu chứng
  • Điều trị các biến chứng và suy hô hấp (không đủ thở dẫn đến sự trao đổi khí không đầy đủ).
  • Ngăn chặn sự lây lan của nhiễm trùng

Khuyến nghị trị liệu

  • Điều trị theo hướng dẫn hiện hành đối với “nghi ngờ nhiễm nCoV ở bệnh nhân người lớn và trẻ em bị nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng (SARI) tại bệnh viện” [hướng dẫn: WHO].
  • Có triệu chứng điều trị: bao gồm axit-bazơ cân bằng và điện (máu muối) cân bằng.
  • Kháng virus điều trị: một liệu pháp kháng vi-rút cụ thể hiện chưa có sẵn (xem bên dưới “Ghi chú thêm / Liệu pháp khả thi).
  • Corticosteroid:
    • Dexamethasone (6 mg / ngày tiêm tĩnh mạch hoặc po trong 10 ngày): điều trị steroid có thể làm giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân nặng Covid-19 (phân tích tổng hợp).
  • Dự phòng huyết khối
    • Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ở liều dự phòng ở tất cả bệnh nhân nhập viện vì Covid-19 (do vi huyết khối trong mạch máu phổi) [Hướng dẫn: 2]. Thuốc đông máu có thể dẫn để tồn tại tốt hơn trong Covid-19 bệnh nhân: bệnh nhân thở máy có tỷ lệ tử vong là 29.1%, so với 62.7% ở bệnh nhân thở máy mà không có kháng đông. Ý nghĩa: phân tích hồi cứu dữ liệu bệnh nhân. Tương tự, bệnh nhân COVID-19 dùng thuốc kháng đông cho thấy giảm đáng kể đặt nội khí quản và cái chết. Ở đây, dự phòng chống đông máu với trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da heparin (NMH) là đủ. mang thai: Tất cả phụ nữ mang thai bị nghi ngờ hoặc được xác nhận mắc bệnh COVID-19 nên được tiêm thuốc có trọng lượng phân tử thấp heparin. Nên tiếp tục điều trị dự phòng ít nhất mười ngày sau khi xuất viện.
  • Hội chứng giải phóng cytokine (CRS).
    • anakinra (chất đối kháng thụ thể interleukin-1) ảnh hưởng tích cực đến “cơn bão cytokine” ở bệnh nhân COVID-19 trên caoliều tiêm tĩnh mạch điều trị: sự khác biệt về tỷ lệ sống sót là 90% trong Anakinra nhóm so với 56% ở điều trị tiêu chuẩn có ý nghĩa thống kê.
    • Glucocorticoid (xem bên dưới).
  • Các bệnh kèm theo
  • Điều trị y tế chuyên sâu (xem bên dưới “Liệu pháp bổ sung”).

Ghi chú thêm

  • Liệu pháp có thể:
    • Axit axetylsalicylic (ASA) với “thấp liều”ASA (81 mg): bệnh nhân yêu cầu cơ học thông gió ít thường xuyên hơn (35.7 so với 48.4%), được chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt ít thường xuyên hơn (38.8 so với 51.0%), và nguy cơ tử vong giảm 47% (tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh 0.53; 0.31 xuống 0.90).
    • Camostat (hoạt chất từ ​​nhóm ức chế protease): gắn vào thụ thể ACE2.
    • Colchicin - hồi phục nhanh ở bệnh nhân COVID-19 trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ hơn; các tác giả gợi ý colchicine có thể có lợi ở những bệnh nhân có một đợt bệnh nặng.
    • Ivermectin (thuốc chống ký sinh trùng; uống một lần quản lý 200 µg ivermectin cho mỗi kg thể trọng): Hoạt chất là chất ức chế vi rút gây COVID-19 in vitro.
    • Thuốc chống trầm cảm (Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin có chọn lọc (SSRI))
      • Fluoxetine thuộc nhóm FIASMA (chất ức chế chức năng của acid sphingomyelinase)): ức chế sự hấp thu của SARS-CoV 2 virus vào nuôi cấy tế bào cũng như sự lan rộng hơn nữa của chúng.
      • Bệnh nhân ngoại trú người lớn bị nhiễm COVID-19 có triệu chứng trên fluvoxamine (3 x 100 mg / ngày trong 15 ngày) ít có khả năng bị trầm trọng hơn về mặt lâm sàng trong 15 ngày so với giả dược trong một thử nghiệm ngẫu nhiên "từ xa". Các tác giả lưu ý rằng fluvoxamine, không giống như khác thuốc chống trầm cảm trong nhóm SSNRI, không gây kéo dài QT trên ECG.
    • Glucocorticoid:
      • Dexamethasone (6 mg / ngày iv hoặc po trong 10 ngày) giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) ở bệnh nhân thở máy; mức này thấp hơn một phần ba so với liệu pháp tiêu chuẩn; Số lượng cần thiết để điều trị (NNT) để ngăn ngừa tử vong với dexamethasone là 8 (cho bệnh nhân thở máy) và 25 cho tất cả bệnh nhân nội trú COVID-19.
      • Một phân tích tổng hợp của 7 thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng điều trị bằng glucocorticoid Giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân) 36% ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng. KẾT LUẬN: Glucocorticoid là một phần của liệu pháp tiêu chuẩn cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng bởi COVID-19 theo tiêu chí dựa trên bằng chứng.
      • Lưu ý: Hiệp hội Y học Hô hấp và Khí sinh học Đức. (DGP) khuyên không nên dùng dexamethasone ở những bệnh nhân không có COVID-19 thông gió yêu cầu [hướng dẫn: Giấy định vị DGP].
    • Kháng thể đơn dòng:
      • Các thí nghiệm ban đầu trong phòng thí nghiệm đã chỉ ra rằng kháng thể 47D11 có thể ngăn ngừa sự lây nhiễm của các tế bào bằng cách SARS-CoV 2.
      • Acalabrutinib (kháng thể đơn dòng; chất ức chế BTK thế hệ 2: nhóm protein chất ức chế kinase hoặc thuốc ức chế tyrosine kinase ức chế Bruton tyrosine kinase (BTK)) cơn bão cytokine giảm độc lực (có thể đe dọa tính mạng hệ thống miễn dịch trật bánh) trong một nghiên cứu nhãn mở (ôxy quản lý đã bị bỏ sót ở 8 trong số 11 bệnh nhân). Cơn bão cytokine là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân COVID-19.
      • Bamlanivimab (LY-CoV555) đã nhận được phê duyệt khẩn cấp; kết quả tiếp theo đang được chờ đợi.
      • Ruxolitinib (kháng thể đơn dòng; chất ức chế tyrosine kinase): Ruxolitinib không chỉ làm giảm viêm liên quan đến ARDS máu mức cytokine như IL-6 và protein pha cấp tính ferritin, nhưng cũng liên quan đến cải thiện hô hấp và tim nhanh chóng và ổn định lâm sàng. Giới hạn: trường hợp duy nhất!
      • tocilizumab (kháng thể đơn dòng; ngăn chặn thụ thể interleukin-6); chỉ định: hội chứng giải phóng cytokine (CRS); đang diễn ra thử nghiệm giai đoạn III.
        • Trong một nghiên cứu hồi cứu nhỏ trên 25 bệnh nhân, tocilizumab có liên quan đến cải thiện chụp X quang và giảm nhu cầu hỗ trợ thở máy ở bệnh nhân COVID-19 nặng.
        • Nghiên cứu 179 bệnh nhân được điều trị bằng tocilizumab kháng thể: tỷ lệ Horovitz (PaO2 / FiO2; chỉ số oxy hóa; phổi thông số chức năng được sử dụng để mô tả mức độ tổn thương phổi), mô tả mức độ nghiêm trọng của suy phổi, đã giảm xuống 169 mmHg ở bệnh nhân được điều trị bằng tocilizumab so với 277 mmHg ở nhóm so sánh (bệnh nhân không dùng tocilizumab). Tỷ lệ tử vong (tử vong) là 7% (13 bệnh nhân), chỉ cao bằng 1/3 so với nhóm so sánh, với 73 trong số 365 bệnh nhân (20%) tử vong.
      • Sự kết hợp của hai Regeneron đơn dòng kháng thể (REGN10933 và REGN10987): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi làm giảm tải lượng vi rút vào ngày thứ 7; bệnh nhân có nồng độ vi rút ban đầu cao hơn dần dần có tải lượng vi rút giảm tương ứng nhiều hơn vào ngày thứ 7 sau khi điều trị bằng REGN-COV2.
    • Huyết thanh dưỡng bệnh (liệu pháp huyết tương; máu huyết thanh thu được từ những cá nhân đã sống sót sau bệnh truyền nhiễm).
      • Trong một loạt trường hợp sơ bộ không kiểm soát được gồm 5 bệnh nhân nguy kịch với bệnh coronavirus 2019 đã được xác nhận (COVID-19) và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), quản lý của huyết thanh dưỡng bệnh có chứa chất trung hòa kháng thể theo sau là sự cải thiện trong lâm sàng của họ điều kiện.
      • Trong một loạt điều trị gồm 39 bệnh nhân, họ hồi phục thường xuyên hơn; chỉ có 7 bệnh nhân (18%) có biểu hiện lâm sàng xấu đi điều kiện đến ngày thứ 14. Trong nhóm chứng, điều này trở nên tồi tệ hơn ở 24.3% bệnh nhân.
      • Kinh nghiệm tại một trung tâm lớn cho thấy rằng liệu pháp huyết tương chỉ thành công trong giai đoạn đầu của bệnh: bệnh nhân được điều trị trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện có cơ hội sống sót sau bệnh tăng hơn 3 lần.
    • nghiên cứu virus
      • Favipiravir (thuốc kháng vi-rút được sử dụng để điều trị đường uống đối với các bệnh nhiễm trùng với các loại vi-rút RNA khác nhau; phiên bản remdesivir của Nhật Bản; được sử dụng như một chất dự trữ để điều trị cúm)
        • Bệnh nhân nhẹ: 87.8% có cải thiện lâm sàng sau 14 ngày; 5.1% bệnh nhân đã chết vì COVID-19.
        • Bệnh nhân vừa phải: tỷ lệ cải thiện ở 84.5%; tử vong (tỷ suất chết) là 12.7
        • Bệnh nhân nặng: cải thiện 60.3%; tỷ lệ tử vong là 31.7

        Giới hạn: thiếu nhóm so sánh

      • Ribavirin (chất ức chế tổng hợp tương tự guanosine và RNA): cũng có khả năng ức chế RdRp; giống với sofobuvir (chất ức chế polymerase).
      • 14 ngày kết hợp ba lần 400 mg lopinavir / 100 mg ritonavir (12 giờ một lần), 400 mg ribavirin (12 giờ một lần), và 3 liều interferon beta-1b vào những ngày thay thế so với lopinavir 400mg/ ritonavir 100 mg mỗi 12 giờ trong 14 ngày. Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm phối hợp là 9 ngày so với 14.5 ngày ở nhóm chứng. Một so sánh phân nhóm hậu kỳ của những bệnh nhân này cho thấy những người bắt đầu điều trị <7 ngày sau khi khởi phát triệu chứng có kết quả lâm sàng và virus học tốt hơn.
  • Không điều trị thành công:
    • Hydroxychloroquine *
      • Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ hơn tìm thấy bằng chứng về tác dụng ở 20 bệnh nhân bị bệnh nhẹ với Covic 19: bệnh nhân được điều trị bằng hydroxychloroquine Trong 5 ngày. Sau 10 ngày, 14 bệnh nhân (70%) không có vi rút, bao gồm tất cả những bệnh nhân cũng đã nhận azithromycin*. 31 trong số 80.6 bệnh nhân (2%) cho thấy sự cải thiện ở lần chụp CT lần 17 so với 31 trong số 54.8 bệnh nhân (XNUMX%) ở nhóm chứng.
      • Một thử nghiệm lâm sàng đã bị ngừng: Liều rất cao 1,200 mg / ngày cloroquin dẫn đến tập hợp các tác dụng phụ gây tử vong do kéo dài thời gian QTC mà không giảm tải lượng vi rút. Lưu ý: Tất cả bệnh nhân cũng nhận được ceftriaxone và azithromycin như tiêu chuẩn chăm sóc.
      • Trong nghiên cứu quan sát này về những bệnh nhân nhập viện với covid-19, hydroxychloroquine sử dụng (600 mg x 1 lần vào ngày 400, sau đó 5 mg mỗi ngày trong thời gian trung bình XNUMX ngày) không liên quan đến việc giảm đáng kể hoặc tăng nguy cơ của điểm kết thúc tổng hợp của đặt nội khí quản hoặc tử vong ở 1,376 bệnh nhân.
      • Hydroxychloroquine không có hiệu lực trong nghiên cứu của WHO.
    • Lopinavir /ritonavir (chất ức chế protease HIV) không làm tăng tốc độ vi rút loại bỏ hoặc giảm tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân (tỷ lệ mắc bệnh) và tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) trong một nghiên cứu nhãn mở về bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng tại một phòng khám ở Vũ Hán. 19 bệnh nhân.
    • Remdesivir-một chất tương tự nucleotide kháng vi-rút rộng rãi ức chế RNA polymerase phụ thuộc RNA-và cloroquin* -an chất chống viêm, điều hòa miễn dịch, chống ký sinh trùng và kháng vi-rút trong nhóm chống sốt rét-ức chế hiệu quả coronavirus mới (SARS-CoV 2) trong ống nghiệm. Chống chỉ định (chống chỉ định) với remdesivir: tăng transaminase (ALT) lên hơn 5 lần giới hạn trên của mức bình thường (ULN) và suy giảm rõ rệt chức năng thận.
      • Trung bình của 18 ngày sau ngày đầu tiên liều được báo cáo là đã cải thiện ở 36 trong số 53 bệnh nhân (68%). Những bệnh nhân không được thở máy trước khi bắt đầu điều trị có nhiều khả năng cải thiện hơn (tỷ lệ nguy cơ so với tình trạng xấu đi: 0.33; khoảng tin cậy 95%, 0.16 đến 0.68); điều này cũng đúng đối với bệnh nhân dưới 50 tuổi (tỷ lệ nguy cơ: 0.29; 0.11 đến 0.74). Sức mạnh của nghiên cứu được coi là hạn chế vì không có sẵn nhóm so sánh.
      • Trong một nghiên cứu của Trung Quốc về bệnh nhân người lớn nhập viện vì COVID-19 nghiêm trọng, remdesivir không liên quan đến lợi ích lâm sàng có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, việc giảm số lượng thời gian để cải thiện lâm sàng ở những bệnh nhân đã điều trị trước đó cần được xác nhận trong các nghiên cứu lớn hơn.
      • Mù đôi, ngẫu nhiên, giả dược- thử nghiệm có kiểm soát về remdesivir tiêm tĩnh mạch ở người lớn nhập viện với COVID-19 đã chứng minh rằng remdesivir (liều khởi đầu 200 mg vào ngày 1, tiếp theo là 100 mg mỗi ngày trong 9 ngày bổ sung) cao hơn giả dược, giảm thời gian hồi phục (11 ngày so với 15 ngày) và giảm xuống thấp hơn đường hô hấp nhiễm trùng. Tương tự, tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) giảm đáng kể sau 14 ngày: 7.1% với remdesivir và 11.9% với giả dượcRút ngắn thời gian điều trị bằng remdesivir xuống còn 5 ngày thay vì 10 ngày không có bất lợi nào trong một thử nghiệm ngẫu nhiên.
      • Remdesivir trong nghiên cứu của WHO mà không có tác dụng.

* Lưu ý: Ở những bệnh nhân có bệnh tim từ trước, rung tâm thất với kết quả tử vong là có thể. Thuốc có thể gây ra kéo dài khoảng QT và sự mất ổn định điện liên quan của tim (hội chứng QT dài).