Bệnh tiểu đường loại 1: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu của liệu pháp

Glucose

BG nhịn ăn / trả trước 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 giờ sau ăn (sau bữa ăn). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
hbaxnumxc <7.5% (lên đến 6% nếu không có nguy cơ thường xuyên hạ đường huyết/ hạ đường huyết; hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị một hbaxnumxc mức dưới 7.0%, thậm chí không có 10/XNUMX bệnh nhân đạt được trong thời gian dài; xem Bệnh tiểu đường mellitus loại 1 / các bệnh do hậu quả / các yếu tố tiên lượng để biết thêm chi tiết) Hạ đường huyết xảy ra khi bệnh nhân tiêm quá nhiều insulin trước bữa ăn hoặc đánh giá quá cao yêu cầu ban đêm.

các thông số khác

Tham số Tiểu bang Mục tiêu trị liệu
Lipid (mỡ máu) Bệnh nhân không có bệnh vi mạch hoặc mạch máu lớn.
Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu vi mô hoặc vĩ mô.
Bệnh nhân có triglycerid> 1,000 mg / dl
Huyết áp Bệnh nhân tăng huyết áp động mạch / huyết áp cao
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Trọng lượng máy BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Khuyến nghị trị liệu

Liệu pháp insulin:

  • Liệu pháp uống hỗ trợ cơ bản (BOT).
  • Liệu pháp bổ sung insulin với trước khi ăn (“sau bữa ăn”) tiêm thuốc không có insulin nền (SIT).
    • Nếu cần, duy trì các thuốc uống trị đái tháo đường
  • Liệu pháp insulin thông thường (CT)
    • Chế độ tiêm cứng nhắc: quản lý của hỗn hợp insulin (thường là 1/3 insulin bình thường, 2/3 insulin trung gian).
    • 2 x hàng ngày (sáng, tối) ≈ 2/3 tổng số, 30 phút trước bữa sáng, ≈ 1/3, 30 phút trước bữa tối
      • Buổi sáng: insulin bình thường (bao gồm bữa sáng), insulin trung gian (cho nhu cầu cơ bản + bữa trưa).
      • Buổi tối: insulin thường (bao gồm bữa tối), insulin trung gian (nhu cầu cơ bản).
    • Không có tính linh hoạt
    • Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi và phụ thuộc (do tuân thủ trong nhà).
  • Liệu pháp insulin thông thường tăng cường (ICT), liệu pháp đầu tay.
    • Mức insulin cơ bản: bao phủ nhu cầu cơ bản thông qua insulin tác dụng kéo dài / insulin trung gian (liều được xác định riêng lẻ; quản lý vào tối muộn, có thể bổ sung vào sáng sớm).
    • Nhu cầu insulin liên quan đến bữa ăn: tiêm alteinsulin phù hợp với bữa ăn (tùy thuộc vào sự thèm ăn, máu glucose, thời gian, gắng sức) của bệnh nhân được đào tạo tốt.
  • Liệu pháp insulin tăng cường:
    • Ít nhất 3 insulin tiêm thuốc mỗi ngày
    • Thay thế như sau:
      • Mức insulin cơ bản: nhu cầu insulin cơ bản với insulin cơ bản tác dụng kéo dài / insulin giải phóng chậm (1 x / ngày).
      • Nhu cầu insulin liên quan đến bữa ăn: nhu cầu insulin thực phẩm (liên quan đến bữa ăn) với “insulin bolus” tác dụng ngắn
    • Thực hiện với: Ống tiêm insulin, bút insulin hoặc máy bơm insulin.
    • Liều lượng insulin linh hoạt tùy theo trường hợp.
  • Liệu pháp bơm insulin (PT)
    • Mức insulin cơ bản: cung cấp một lượng insulin thay đổi liên tục theo yêu cầu cơ bản.
    • Nhu cầu insulin liên quan đến bữa ăn: bolus altinsulin vào bữa ăn; điều chỉnh liều lượng phù hợp với mức đường huyết hiện tại và thành phần năng lượng của thức ăn
    • Chỉ định: thường xuyên hạ đường huyết (Thấp máu glucose), mức đường huyết dao động cao, điều chỉnh kém bệnh tiểu đường mellitus trong mang thai (tiểu đường thai kỳ), có kế hoạch mang thai ở phụ nữ đái tháo đường týp 1.
    • Trong khi đó, có một "vòng kín" (một mạch kín) dựa trên cảm biến glucose đo lường và bơm insulin. Đây, phân phối insulin được kiểm soát tự động bằng phép đo lượng đường trong thời gian thực (“tuyến tụy nhân tạo“/” Tuyến tụy nhân tạo ”). Chất lượng của liệu pháp được đánh giá, trong số những thứ khác, bằng“ thời gian trong phạm vi ”(TIR). Điều này cho thấy tỷ lệ thời gian trong ngày mà mức đường huyết nằm trong phạm vi mong muốn 70-180 mg / dl. Sau đây là kết quả trong quá trình nghiên cứu:
      • Giá trị TIR đạt trung bình 61% (nhóm verum) và 59% (nhóm chứng) tại thời điểm ban đầu; 6 tháng sau khi điều trị, các giá trị tăng trung bình 10 điểm phần trăm lên 71% ở nhóm verum và phần lớn không thay đổi ở nhóm chứng.
      • Giảm bớt hbaxnumxc (đường dài hạn) và tăng đường huyết và lần hạ đường huyết (tăng đường huyết và hạ đường huyết).

    Bệnh nhân được bơm insulin có nguy cơ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân tự tiêm

Khuyến nghị bệnh nhân

  • Thường xuyên thay đổi vị trí tiêm để tránh rối loạn phân bố mỡ (mỡ phân phối rối loạn; mỡ co rút).

Để ý:

  • Bệnh nhân tự miễn dịch tiềm ẩn bệnh tiểu đường ở tuổi trưởng thành (LADA) được điều trị phần lớn giống như bệnh nhân loại 2 đái tháo đường, nhưng thường cần insulin sớm hơn so với bệnh nhân tiểu đường loại 2 không có kháng thể.

Sự thật quan trọng

  • Nhu cầu insulin hàng ngày khoảng 0.5-1.0 IU / kg / tử vong (trung bình ≈ 40 IE / ngày khi thiếu insulin).
  • 1 bánh mì đơn vị (BE) ≡ lượng thực phẩm chứa 12 g carbohydrate; 1 BE ≡ 2 I: E: insulin: 1 IU vào buổi trưa và 1.5 IU vào buổi tối Tính lượng insulin cần thiết = lượng đơn vị bánh mì mỗi bữa nhân với cái gọi là hệ số BE; Yếu tố BE ≡ lượng insulin mà bệnh nhân cần để phá vỡ một đơn vị bánh mì mà không làm tăng lượng đường trong máu
  • 1 IU insulin bình thường làm giảm máu glucose (Bz) bằng ≈ 30 mg%.
  • Liều lượng điều chỉnh lượng insulin: (Bz hiện tại trừ mục tiêu (120 mg%)) chia cho 30, kết quả nhân lần (thương số: nhu cầu insulin hàng ngày chia cho 40).
  • Lưu ý: 1 ml insulin bình thường ≡ 40 IE: / ml; insulin cho bút: 100 II / ml!

Các chủ đề khác (xem bên dưới)

  • Lưu ý về insulin dị ứng (xem bên dưới).
  • Các khuyến nghị trị liệu trong các tình huống khác nhau (xem bên dưới).
  • Lưu ý về điều trị đồng thời insulin với các chất tương tự GLP-1 (chẳng hạn như liraglutua) hoặc chất ức chế SGLT (chẳng hạn như dapagliflozin và sotagliflozin) (xem bên dưới) [báo cáo từ nghiên cứu hiện tại].

Thành phần hoạt tính (chỉ định chính)

Insulin

Thành phần hoạt chất Khởi đầu của hành động Hiệu quả tối đa Thời gian hành động Chỉ định tính năng đặc biệt
Insulins tác dụng ngắn
Insulin bình thường (= insulin cũ) 15 30-min 1-3 h 5-8 h Liệu pháp ICT, PT, iv Khoảng thời gian tiêm khi ăn dưới 30 phút
Các chất tương tự insulinInsulin lisproInsulin aspartInsulin glulisine 5 15-min 1 h 2-3 h Công nghệ Thông tin và Truyền thông Không có khoảng cách giật gân
Insulin giải phóng chậm
Insulin trung gian 45 90-min 4-10 h Tối đa 24 giờ Liệu pháp loại 2 Khoảng thời gian phun-ăn 30-60 phút
Insulin lâu dài 2-4 h 7-20 h 28-36 h Công nghệ Thông tin và Truyền thông Khoảng thời gian phun-ăn 30-60 phút
Các chất tương tự insulin Insulin glargineInsulin detemir 2-4 h 20 giờ /> 24 giờ Công nghệ Thông tin và Truyền thông Khoảng thời gian tiêm 30-60 phút

Giảm nguy cơ hạ đường huyết; kiểm soát chuyển hóa tốt hơn và rủi ro thấp hơn có thể

Insulins kết hợp
Tùy thuộc vào thành phần chính xác insulin giải phóng bình thường và chậm. CT Khoảng cách phun ăn dưới 30 phút

Phương thức hành động

Thay thế sự thiếu insulin nội sinh:

  • → tổng hợp glycogen, tổng hợp lipid, sinh tổng hợp protein.
  • → glycogenolysis ↓, gluconeogenesis ↓, proteinolysis ↓, phân giải lipid ↓

Liệu pháp bổ trợ cho bệnh tiểu đường loại 1

Tăngtin bắt chước (Chất chủ vận thụ thể GLP-1).

Thành phần hoạt chất tính năng đặc biệt
Liraglutide Tiêm dưới da không phụ thuộc vào bữa ăn.

Vào năm 2014, một sự kết hợp cố định với insulin degludec đã được phê duyệt

  • Cơ chế hoạt động: Thuốc tăng tiết insulin làm tăng tiết insulin; tình cờ, chúng thúc đẩy cảm giác no nhanh hơn.
  • Tác dụng phụ: tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, ói mửa); đau bụng, giảm cảm giác thèm ăn.
  • Lưu ý: Mimetic incretin liraglutua (chất tương tự của hormone incretin (GLP-1)) tế bào beta cạn kiệt (“kiệt sức”Của tế bào beta) về lâu dài trong một nghiên cứu trên động vật.
  • Giảm trọng lượng cơ thể; kiểm soát đầy đủ bệnh tiểu đường loại 1 tốt hơn một chút; liệu pháp bổ sung không dẫn đến hạ đường huyết nhiều hơn

Gliflozine (thuốc ức chế SGLT-2; thuốc chẹn SGLT-2).

Thành phần hoạt chất tính năng đặc biệt
dapagliflozin Bệnh nhân có suy thận mãn tính được lợi một cách đáng kể. Ở người suy gan nặng, nên bắt đầu điều trị với liều 5 mg / ngày và sau đó có thể tăng lên 10 mg. Liều insulin nên được tối ưu hóa liên tục với dapagliflozin!
sotagliflozin Thuốc ức chế kết hợp SGLT1 và -2.

Việc sử dụng sotagliflozin không được khuyến cáo ở người suy gan vừa và nặng.

  • Phương thức hành động: Ức chế có chọn lọc natri-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) khoảng 40-50% → ức chế glucose thận hấp thụ (glucos niệu ở người khỏe mạnh: 60-70 g / ngày; ở bệnh nhân tiểu đường 80-120 g / ngày) → giảm đường huyết (hbaxnumxc giảm), giảm cân, huyết áp sự giảm bớt.
  • Chức năng thận càng thấp thì tác dụng của thuốc ức chế SGLT-2 càng giảm: Không chỉ định ở người suy thận; với GFR 30-60 ml / phút, chỉ giảm HbA1c 0.4% được mong đợi
  • Chỉ định: bệnh nhân loại 1 có BMI ≥ 27
  • Chống chỉ định: Quá mẫn với thành phần hoạt chất; màu sắc (vì độc tính trong các nghiên cứu trên động vật).
  • Thuốc ức chế SGLT-2 không được khuyến khích trong khối lượng thiếu hụt hoặc liệu pháp lợi tiểu.
  • Tác dụng phụ: tiêu hóa (buồn nôn), nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng sinh dục (viêm âm hộ và viêm âm hộ ở phụ nữ và viêm quy đầu ở nam giới), trở lại đau, đái buốt, đái nhiều, rối loạn lipid máu.
  • Bệnh nhân nên tự đo nồng độ xeton
  • Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cảnh báo về khả năng xảy ra nhiễm toan ceton nghiêm trọng trong khi điều trị bằng các chất ức chế SGLT2 như canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin
  • AkdÄ Thư An toàn Thuốc | 07-2017 |: Thông tin của BfArM về thuốc ức chế SGLT-2: có thể tăng nguy cơ cắt cụt chi dưới. Quản trị (FDA) kết luận trong một đánh giá mới về thuốc trị đái tháo đường rằng nguy cơ cắt cụt đang điều trị với canagliflozin không cao như suy nghĩ trước đây.
  • dapagliflozin: giảm trọng lượng cơ thể; kiểm soát đầy đủ bệnh tiểu đường loại 1 tốt hơn một chút; bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường; tăng nhiễm trùng sinh dục (đã được biết đến với liệu pháp ức chế SGLT trong bệnh tiểu đường loại II.

Trị liệu trong các tình huống đặc biệt

Hoạt động thể chất

Thể thao và làm việc nặng dẫn để tăng sự hấp thu glucose của các tế bào cơ trong khi điều này phần lớn không phụ thuộc vào insulin. Do đó, tùy thuộc vào cường độ của hoạt động, liều insulin có thể cần giảm tới 50% trước khi hoạt động theo kế hoạch, hoặc 2-4 khẩu phần carbohydrate bổ sung (bánh mì các đơn vị; BE) có thể cần được tiêu thụ. Sau khi hoạt động như vậy, sự hấp thu glucose và đốt cháy bởi các cơ có thể được duy trì trong nhiều giờ không phụ thuộc vào insulin, vì vậy insulin liều phải được điều chỉnh. Để tránh tăng hoặc hạ đường huyết do tập thể dục (đường huyết cao và thấp), bệnh nhân tiểu đường loại 1 nên:

  • Đo mức đường huyết trước, trong và sau khi tập thể dục.
  • Trì hoãn bắt đầu tập thể dục nếu mức đường huyết trên 14 mmol / l (250 mg / dl) hoặc dưới 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Tiêm insulin vào khu vực không bị căng thẳng do hoạt động thể chất
  • Nếu cần, cung cấp thêm carbohydrate khi không thể điều chỉnh liều insulin được nữa

Nhiễm trùng cấp tính hoặc mãn tính

Những điều này làm tăng nhu cầu insulin do trạng thái dị hóa, do đó làm phức tạp đáng kể việc kiểm soát bệnh tiểu đường. Trong trường hợp này, liều insulin phải được tăng dần tùy thuộc vào mức đường huyết để có thể duy trì mức đường huyết ít nhất trong khoảng 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). yêu cầu bổ sung 50-100% là cần thiết cho việc này. Bình thường hóa hoàn toàn lượng đường trong máu hầu như không bao giờ thành công và không cần thiết trong tình huống như vậy. Khi tình trạng nhiễm trùng thuyên giảm, phải giảm dần liều insulin trở lại. Trong mọi trường hợp, không được phép mắc sai lầm là hoàn toàn không sử dụng insulin nếu bệnh nhân từ chối ăn do bệnh. Đây là lỗi phổ biến mà bệnh nhân và thân nhân mắc phải và cần được dạy riêng trong các buổi tập.

Dị ứng insulin

  • Trong 95% trường hợp nghi ngờ dị ứng insulin, không có thành phần dị ứng nào là nguyên nhân gây ra các triệu chứng
  • Các biện pháp cần thực hiện trong trường hợp insulin dị ứng (sửa đổi từ Jaquier et al. 2013).
    • Mức độ nghiêm trọng: nhẹ
      • Điều tra: Loại bỏ kim bị lỗi; xác nhận phản ứng với insulin.
      • Biện pháp: thay kim tiêm và / hoặc chuẩn bị insulin nếu cần; kháng histamine nếu cần.
    • Mức độ nghiêm trọng: vừa phải
      • Các cuộc điều tra (ngoài những điều trên):
        • Tổng IgE
        • IgE đặc hiệu với insulin
        • IgE đặc hiệu của latex
        • Glucose và C-peptit (nếu được yêu cầu).
      • Biện pháp:
    • Mức độ nghiêm trọng: nghiêm trọng hoặc dai dẳng.
      • Các cuộc điều tra (ngoài những điều trên):
        • Chọc hoặc trong da da thử nghiệm.
        • Chất ức chế C1
        • Các yếu tố bổ sung
        • Loại trừ nhiễm trùng do vi rút và vi khuẩn là nguyên nhân của tổ ong (viêm gan B, CMV, EBV).
        • Nếu cần, bác sĩ da liễu / bác sĩ thấp khớp / bác sĩ miễn dịch / tư vấn.
      • Biện pháp:
        • H1 và H2 thuốc kháng histamine (loratadine + ranitidin).
        • Nếu cần, insulin iv trong thời gian ngắn
        • Liệu pháp bơm insulin có hoặc không có hydrocortisone.
        • Giảm nhạy cảm
        • Steroid toàn thân; chất đối kháng thụ thể leukotriene; omalizumab (kháng thể đơn dòng kháng IgE); ức chế miễn dịch toàn thân.
        • Cấy ghép tuyến tụy

Chăm sóc chu phẫu

Các thủ tục phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường nên được lên kế hoạch chặt chẽ phối hợp của bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và bác sĩ nội khoa. Phương pháp sau đây đã được chứng minh hiệu quả ở bệnh nhân tiểu đường tiêm insulin:

  • Phẫu thuật càng sớm càng tốt
  • Theo dõi đường huyết cứ sau 1-2 giờ (mục tiêu: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Nếu cần thiết, truyền glucose / insulin iv (tùy thuộc vào sơ đồ nội bộ của phòng khám).
  • Kiểm soát kali huyết thanh
  • Sau mổ quay lại phác đồ điều trị ban đầu ngay khi bệnh nhân ăn được

Mang thai

Mang thai ở phụ nữ đái tháo đường týp 1 cần lập kế hoạch cẩn thận và tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp điều trị. Đối với phụ nữ tiểu đường có khả năng sinh đẻ, nên tìm cách bình thường hóa HbA1c và điều trị insulin tăng cường. Đặc biệt là lúc thụ thai - tốt nhất là trước khi thụ thai - và trong ba tháng đầu (ba tháng cuối của thai kỳ), quá trình trao đổi chất phải được điều chỉnh rất tốt, nếu không nguy cơ dị tật thai nhi tăng lên gấp XNUMX đến XNUMX lần!

Liệu pháp “tăng cholesterol máu” để phòng ngừa thứ phát và chính

Có một chỉ định cho liệu pháp statin (theo hướng dẫn của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ; tháng 2013 năm XNUMX) cho:

  • Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch bất kể LDL các cấp.
  • Những người có mức LDL từ ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Bệnh nhân tiểu đường từ 40-75 tuổi
  • Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trong 10 năm từ 7.5% trở lên và mức LDL từ 170 mg / dl trở lên

Các biện pháp điều trị cụ thể đối với di chứng đái tháo đường

Xem theo các chủ đề cùng tên: