Ung thư phổi (Ung thư biểu mô phế quản): Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

  • Cải thiện tiên lượng
  • Làm chậm sự phát triển của khối u
  • Giảm nhẹ (duy trì chất lượng cuộc sống)

Khuyến nghị trị liệu

Tùy thuộc vào các phát hiện mô học (“mô mịn”), có các cách tiếp cận khác nhau để hóa trị của ung thư biểu mô phế quản. Không có liều lượng thuốc kìm tế bào (các chất ức chế sự phát triển của tế bào hoặc sự phân chia tế bào) được đưa ra dưới đây, bởi vì điều trị phác đồ liên tục được sửa đổi. Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) (13-15%)

  • Trong “bệnh hạn chế” (LD), liệu pháp đa hóa bổ trợ (điều trị sau phẫu thuật cắt bỏ khối u) với cisplatin/etoposide ngoài việc cắt bỏ (phẫu thuật cắt bỏ khối u) và lồng ngực xạ trị (TRT) / giới hạn ở vùng ức một bên (lồng ngực /ngực một nửa ở phía bị ảnh hưởng) và khu vực của nó bạch huyết điểm giao. Tiếp theo là dự phòng toàn bộ-não chiếu xạ (PCI; chiếu xạ sọ dự phòng) với mục tiêu điều trị (chữa khỏi) (khoảng 15-20% trường hợp).
    • Đến nay: Tiêu chuẩn hóa trị: sự phối hợp điều trị với một dẫn xuất bạch kim cộng etoposide (4-6 chu kỳ) với tỷ lệ phản hồi từ 60-80%.
    • Mùa thu năm 2019: Hóa trị liệu miễn dịch: dẫn xuất bạch kim kết hợp / etoposide với chất ức chế điểm kiểm soát (atezoliumab) trong cài đặt đầu tiên; các lựa chọn liệu pháp miễn dịch bổ sung hiện đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng.
  • Trong “Bệnh mở rộng” (ED), liệu pháp đa hóa với cisplatin/ etoposide hoặc adriamycin hoặc epirubicin/xiclophosphamid/ vincristine (ACO hoặc EpiCO) [4 hóa trị chu kỳ]; lồng ngực xạ trị (TRT) và PCI (xem xạ trị bên dưới); mục tiêu giảm nhẹ (duy trì chất lượng cuộc sống).

Ô không nhỏ phổi ung thư (NSCLC) * (10-15%).

  • Lên đến giai đoạn IIb tá dược / chất bổ trợ mới (quản lý of thuốc trước khi điều trị) hóa trị (NACT; hiện đang được thử nghiệm) và cắt bỏ.
  • Trong giai đoạn III hóa trị và xạ trị, bổ trợ tân sinh nếu cần thiết; phẫu thuật nếu cần thiết; khi tái phát, bevacizumab giảm nhẹ (kháng thể đơn dòng liên kết với VEGF và do đó ngăn cản liên kết với thụ thể bề mặt VEGF), chất ức chế EGFR, docetaxel, permetrexed
    • Kháng thể IgG1 nghĩa tử có sẵn cho liệu pháp đầu tay trong tế bào không nhỏ vảy nâng cao phổi ung thư (NSCLC). Được quản lý ngoài gemcitabin/cisplatin, kháng thể kéo dài thời gian sống thêm trung bình từ 10 đến 11.7 tháng.
    • Thử nghiệm PACIFIC: hợp nhất quản lý của chất ức chế PD-L1 durvalumab trong tế bào không nhỏ giai đoạn III không thể đọc được phổi ung thư giảm nguy cơ tử vong tới 41% ở những bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 của khối u ≥ 1%.
  • Trong giai đoạn IV, sự liên kết của chiến lược điều trị với các mục tiêu phân tử:
    • Khi có đột biến EGFR kích hoạt ở những bệnh nhân có tình trạng ECOG 0-2 → liệu pháp đầu tay với chất ức chế EGFR tyrosine kinase (TKI; ví dụ: afatinib, erlotinib, hoặc gefitinib)) [hiện diện ở khoảng 10% bệnh nhân không -ung thư biểu mô tế bào vảy]
    • Với sự hiện diện của phản ứng tổng hợp ALK gen (ALK = thoái hóa lymphoma kinase; liên tục hoạt hóa ở 3-5% bệnh nhân có tế bào không nhỏ ung thư phổi (NSCLC)) → liệu pháp đầu tay với crizotinib, ceritinibvà alectinib Xét nghiệm ALK dương tính + tiến triển (tiến triển của bệnh) sau khi hóa trị liệu dựa trên bạch kim tiêu chuẩn → crizotinib nếu không có chất ức chế ALK nào được sử dụng như liệu pháp đầu tay. Nếu trị liệu với crizotinib không thành công, bệnh nhân NSCLC dương tính với ALK nên được dùng thuốc ức chế ALK thế hệ thứ hai.

* NSCLC phải được kiểm tra thường xuyên để tìm EGFR gen đột biến vì nếu dương tính, điều trị bằng chất ức chế tyrosine kinase (TKi, ví dụ: afatinib, erlotinib, hoặc là gefitinib) là liệu pháp đầu tay hiệu quả hơn so với hóa trị liệu đầu tay tiêu chuẩn. Không sớm thì muộn, sự đề kháng với các chất ức chế EGFR cũng xảy ra, nguyên nhân của nó thường là do đột biến được gọi là đột biến gatekeeper T790M. osimertinib (chất ức chế kinase) cho phép điều trị nhắm mục tiêu lần đầu tiên. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng osimertinib liệu pháp kéo dài thời gian sống sót ở những bệnh nhân có tế bào không nhỏ tiên tiến ung thư phổi (NSCLC) trong liệu pháp đầu tay so với hai loại tyrosine cũ hơn chất ức chế kinaseThường gặp nhất là đột biến EGFR (15-20%), đột biến KRAS (25-30%) và đột biến ALK (5-10%). Trong trường hợp bệnh tiến triển hoặc tái phát:

  • Lặp lại hóa trị (liệu pháp bậc hai) với docetaxel, pemetrexed (ở bệnh nhân không vảy ung thư phổi), hoặc chất ức chế EGFR tyrosine kinase erlotinib.
  • Trong các khối u có biểu hiện men tyrosine kinase ALK (ung thư hạch bạch huyết tương tự) (khoảng 5% bệnh nhân mắc NSCLC), nó có thể bị chặn bằng một chất ức chế cụ thể:
    • Ở những bệnh nhân tiến triển, rối loạn sản lymphoma ung thư phổi không tế bào nhỏ dương tính kinase (ALK) (NSCLC) đã được điều trị trước bằng crizotinib, ceritinib (750 mg / ngày) có thể được sử dụng. Ceritinib là một chất ức chế tyrosine kinase. Lưu ý cảnh báo của nhà sản xuất: nghiêm trọng, đôi khi gây tử vong, các trường hợp tim thất bại đã được báo cáo sau tiếp thị. Bệnh nhân cần được theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của tim suy (khó thở, phù, tăng cân nhanh).
    • Brigatinib (chất ức chế tyrosine kinase; chất ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì; với sự hiện diện của chuyển vị ALK của NSCLC); Đối với đơn trị liệu của người lớn với anaplastic lymphoma Kinase (ALK) - ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển dương tính (NSCLC) sau khi điều trị trước với crizotinib 1% ở nhóm brigatinib và 67% ở nhóm crizotinib (tỷ lệ nguy hiểm: 43; p <0.49).
    • Tương tự, chất ức chế tyrosine kinase alectinib ở đây có tác dụng đối với liệu pháp đầu tay (L1) trong ung thư phổi không tế bào nhỏ ALK dương tính (NSCLC) tiên tiến. Ghi chú: Alectinib là tiêu chuẩn L1 mới vì nó vượt trội hơn so với crizotinib về hiệu quả trong khi ít độc hại hơn.
  • Atezolizumab (chất ức chế điểm kiểm tra: liên kết có chọn lọc với protein PD-L1 (phối tử chết được lập trình-1, phối tử chết tế bào được lập trình 1). OAK nghiên cứu (thử nghiệm giai đoạn III) đã chọn ngẫu nhiên những bệnh nhân bị NSCLC tiến triển đến điều trị với docetaxel or atezolizumab (1,200 mg tiêm tĩnh mạch) sau thất bại của hóa trị liệu dựa trên taxane. Atezolizumab kéo dài thời gian sống thêm trung bình từ 9.6 đến 13.8 tháng.
  • Nivolumab (Chất ức chế điểm kiểm tra miễn dịch PD-1) kéo dài thời gian sống thêm trung bình từ 6 đến 9 tháng ở ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn. mô học (SQ-NSCLC) sau khi hóa trị trước.
    • Kết hợp nivolumab/ipilimumab và hai chu kỳ hóa trị dựa trên bạch kim được chấp thuận để điều trị đầu tay cho người lớn mắc bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn (NSCLC). Lưu ý: Các khối u không được có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì nhạy cảm (EGFR) hoặc chuyển vị tế bào ung thư tế bào lymphoma kinase (ALK).
  • Pembrolizumab ở người lớn có PD-L1 (phối tử tế bào chết theo chương trình 1) biểu hiện khối u sau khi hóa trị trước. Chỉ định: điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tiến triển tại chỗ hoặc di căn (NSCLC); đơn trị liệu tại một liều 2 mg / kg thể trọng ba tuần một lần. Pembrolizumab Lần đầu tiên đạt được kết quả điều trị tốt hơn so với hóa trị ở bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) dòng thứ nhất. pembrolizumab liệu pháp điều trị NSCLC di căn sẽ được đưa vào hướng dẫn S3 mới.
  • Ramucirumab (kháng thể đơn dòng liên kết với thụ thể VEGF-2 trên bề mặt tế bào tạo mạch và làm gián đoạn dòng tín hiệu xuôi dòng tới nhân; do đó, quá trình tạo mạch bị loại bỏ) kết hợp với docetaxel ở người lớn đã được điều trị trước bị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tiến triển tại chỗ hoặc di căn (NSCLC) bất kể phân loại mô học.
    • Thử nghiệm RELAY: bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển với đột biến EGFR kích hoạt sống lâu hơn mà không tiến triển (PFS))) khi được điều trị bằng erlotinib thêm ramucirumab thay vì erlotinib một mình; so với erlotinib plus giả dược, PFS tăng từ 12.4 lên 19.4 tháng; cũng tốt hơn là tỷ lệ PFS 1 năm theo sự kết hợp (71.9 so với 50.7%).
  • Durvalumab (kháng thể đơn dòng nhắm mục tiêu phối tử tử 1 được lập trình (PD-L1)) được thiết kế để ngăn chặn các khối u trốn tránh các biện pháp phòng thủ miễn dịch tự nhiên; Thời gian sống thêm không tiến triển kéo dài đáng kể ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển (NSCLC) (giả dược nhóm có khối u tái phát sau trung bình 5.6 tháng; durvalumab nhóm sau trung bình 16.8 tháng). Bệnh nhược cơ (hiếm hoi); liều điều chỉnh hoặc ngừng vĩnh viễn có thể được yêu cầu.

Các biện pháp giảm nhẹ khác:

  • Trong các giai đoạn nâng cao, liệu pháp giảm nhẹ (điều trị giảm nhẹ) được đưa ra:
    • Dinh dưỡng qua đường ruột, ví dụ, cho ăn qua PEG (cắt dạ dày nội soi qua da: nội soi tạo đường vào nhân tạo từ bên ngoài qua thành bụng vào dạ dày).
    • Liệu pháp truyền dịch thông qua một ống thông cổng (cổng; truy cập vĩnh viễn vào tĩnh mạch hoặc động mạch máu lưu thông).
    • Đau liệu pháp (theo sơ đồ tổ chức của WHO; xem “Đau mãn tính" phía dưới).
  • Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”.

Phòng ngừa thứ cấp

  • Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng các dòng tế bào của bệnh ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) với đột biến K-Ras bị ức chế sự phát triển của chúng bằng cách statin.
  • Một nghiên cứu cho thấy rằng statin có thể ảnh hưởng tích cực đến tỷ lệ tử vong do ung thư cụ thể (tỷ lệ tử vong) ở bệnh nhân ung thư phổi:
    • Sử dụng statin trước khi bắt đầu chẩn đoán: Giảm 12% nguy cơ tử vong do bệnh.
    • Statin được kê đơn ít nhất mười hai lần: giảm 19% nguy cơ tử vong
    • Sử dụng statin sau khi bắt đầu chẩn đoán: giảm 11% nguy cơ tử vong do ung thư đặc hiệu.

    Nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt giữa ung thư phổi tế bào nhỏ và không phải tế bào nhỏ.