Trầm cảm: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

  • Mục tiêu của ma túy điều trị cho trầm cảm ngoài tâm trạng lên, kích hoạt hoặc, nếu cần thiết, suy giảm (tùy thuộc vào các triệu chứng chính xác).
  • Mục tiêu của cấp tính điều trị cho đơn cực trầm cảm là để làm giảm đau khổ của bệnh nhân, để điều trị các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm hiện tại và đạt được sự thuyên giảm lớn nhất có thể (giảm vĩnh viễn các triệu chứng) của giai đoạn trầm cảm, cũng như phục hồi hoạt động nghề nghiệp và tâm lý xã hội.
  • Mục tiêu của bảo trì điều trị bằng cách tiếp tục dùng thuốc và / hoặc điều trị tâm lý để ổn định điều kiện của bệnh nhân đến mức có thể tránh được tái phát.
  • Điều trị dự phòng tái phát, tức là để ngăn chặn sự xuất hiện của một đợt bệnh mới về lâu dài.

Khuyến nghị trị liệu

  • Hướng dẫn S3 / Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Trầm cảm khuyến cáo: “Trong trường hợp giai đoạn trầm cảm nhẹ, nếu có thể cho rằng các triệu chứng sẽ giảm dần mà không cần điều trị tích cực, ban đầu có thể phân bổ điều trị dành riêng cho bệnh trầm cảm với ý nghĩa hỗ trợ tích cực chờ đợi. Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau khi kiểm tra muộn nhất sau 14 ngày, hoặc nếu chúng trở nên tồi tệ hơn, thì bệnh nhân nên đưa ra quyết định về việc bắt đầu một liệu pháp cụ thể. “Lưu ý: Trong bệnh trầm cảm nhẹ, sự khác biệt giữa giả dược và thuốc chống trầm cảm không thể thống kê được, vì vậy rất ít bệnh nhân có thể có lợi khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Liệu pháp được lựa chọn là: Phép chửa tâm lý, giải thích các quy tắc vệ sinh giấc ngủ, thay đổi lối sống (nicotine hạn chế (từ bỏ thuốc lá); vừa phải rượu tiêu dùng để từ bỏ, ngủ đủ giấc, độ bền thể thao) - xem bên dưới “Liệu pháp bổ sung”.
  • Các khuyến nghị tiếp theo theo hướng dẫn S3 / NVL, Trầm cảm đơn cực, phiên bản dài, 2015:
    • Để điều trị giai đoạn trầm cảm cấp tính vừa phải, bệnh nhân nên được điều trị bằng thuốc với thuốc chống trầm cảm [khuyến nghị điểm A].
    • Đối với các giai đoạn trầm cảm nặng cấp tính, điều trị kết hợp với điều trị bằng thuốc và tâm lý trị liệu nên được cung cấp [khuyến nghị loại A].
    • Trong bệnh rối loạn nhịp tim (rối loạn ái kỷ dai dẳng trong đó có tâm trạng chán nản mãn tính nhẹ ở người bị ảnh hưởng) và trầm cảm kép, chỉ định điều trị bằng thuốc nên được đánh giá.
  • Liệu pháp cấp tính:
    • Tác nhân tuyến đầu: chọn lọc serotonin thuốc ức chế tái hấp thu (SSRI): ví dụ, escitalopram; hơn nữa:
    • Thuốc bậc hai *: Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), có tác dụng khác nhau như sau:

      * Các thử nghiệm lâm sàng so sánh không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về mặt hiệu quả lâm sàng giữa SSRI và TCA.

  • Các đại lý khác: Maprotiline, mianserin (tứ vòng thuốc chống trầm cảm); moclobemide, tranylcypromin (Thuốc ức chế MAO), chỉ được sử dụng trong chứng trầm cảm kháng điều trị vì hồ sơ tác dụng phụ (điều trị dự phòng).
  • Trầm cảm nặng - ketamine (thuốc gây mê; kích hoạt các thụ thể opioid) có thể làm giảm trầm cảm nặng theo thời gian sau một lần tiêm; vượt qua cơn trầm cảm nặng trong vòng một giờ (hiệu ứng “hit and go”) Lưu ý: Các đợt tái phát trầm cảm xảy ra ít hơn 50-70% khi điều trị duy trì bằng esketamine.
  • Lưu ý về liệu pháp chống trầm cảm:
    • Với thuốc chống trầm cảm, cấp tính (thuốc an thần/ calming) và thực tế thuốc chống trầm cảm tác dụng phải được phân biệt.
    • Liệu pháp phối hợp chỉ nên được sử dụng trong các trường hợp riêng lẻ. Trong những trường hợp như vậy, nên cân nhắc tăng cường bằng thuốc chống loạn thần với liều lượng thấp.
    • Đánh giá về hiệu quả: tất cả các tác nhân đều có điểm chung là tác dụng chỉ xảy ra sau hai đến bốn tuần. Ngược lại, các tác dụng phụ thường chiếm ưu thế trong giai đoạn đầu. Kháng trị liệu là khi bệnh nhân không đáp ứng ngay với quy trình trị liệu tiêu chuẩn. Kháng thuốc giả là khi chẩn đoán hoặc liệu pháp không đầy đủ. Kết quả của nghiên cứu Thay đổi Thuốc sớm (EMC) cho thấy rằng việc chuyển đổi thuốc sớm sau hai tuần là một lựa chọn. Cần xác định mức huyết thanh để không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm (thuốc điều trị giám sát, TDM). Nhiều lý do có thể gây ra kháng thuốc giả: dùng thuốc không đủ, bệnh nhân không tuân thủ, bất thường trong chuyển hóa di truyền, trầm cảm do dược lý gây ra (xem phần Nguyên nhân / Thuốc), và các bệnh đi kèm soma hoặc tâm thần không được công nhận (các bệnh đồng thời).
    • Đối với liệu pháp nên luôn luôn được thực hiện tâm lý trị liệu.
  • Trong trường hợp kháng trị liệu:
    • Lithium gia tăng (ổn định tâm trạng), tức là, bổ sung lithium khi bệnh nhân không đáp ứng với ít nhất một liệu pháp chống trầm cảm
    • Chống trầm cảm cao-liều liệu pháp (chỉ áp dụng cho TZA, tranylcypromine và venlafaxin).
    • Sự kết hợp của hai loại thuốc chống trầm cảm: sự kết hợp của một chất ức chế tái hấp thu (SSRI, SNRI pder TZA) + trình chặn của cơ quan thụ cảm trước synap (mianserin, mirtazapine or trazodone).
    • Chất ức chế monoamine oxidase (MAO) không thể đảo ngược: tranylcypromine.
  • Điều trị duy trì: khi hiệu quả đã được thiết lập, chuyển sang điều trị duy trì (thời gian: 4-9 tháng kể từ khi giảm triệu chứng): thuốc chống trầm cảm nên được dùng trong ít nhất 4-9 tháng sau khi thuyên giảm giai đoạn trầm cảm, vì điều này có thể làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát. Trong giai đoạn duy trì này, nên tiếp tục liều lượng tương tự như trong giai đoạn cấp tính [khuyến cáo loại A].
  • Dự phòng tái phát: Ở những bệnh nhân có xu hướng tái phát cao (khuynh hướng tái phát của bệnh), điều trị dự phòng tái phát kéo dài được chỉ định; thuốc đã có trong liệu pháp cấp tính và liệu pháp duy trì, thuốc chống trầm cảm hiệu quả và liều lượng được đề cập (ít nhất 2 năm đối với điều trị dự phòng dài hạn); nếu cần, cũng lithium muối ở bệnh nhân tự tử / bệnh nhân tự tử [Khuyến nghị loại A].
  • Liệu pháp chống trầm cảm trong thời gian:mang thai và cho con bú (xem bên dưới).
  • Xem thêm trong phần “Liệu pháp khác” (y học thể thao, liệu pháp tâm lý; liệu pháp điện giật (ECT; từ đồng nghĩa: liệu pháp điện giật), ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp chống trầm cảm).

Cảnh báo trước. FDA cảnh báo về sự gia tăng tình trạng tự tử (nguy cơ tự tử) do SSRIs ở trẻ vị thành niên sau khi trẻ em và thanh thiếu niên thể hiện ý định tự tử gia tăng trong các nghiên cứu có kiểm soát sử dụng SSRI. Nguy cơ tự tử tăng gấp hai lần khi được điều trị ngay từ đầu với mức liều chứ không phải là liều tiêu chuẩn. Tham khảo thêm

  • Lựa chọn đầu tiên cho trẻ vị thành niên bị trầm cảm cấp tính (kết hợp với liệu pháp hành vi nhận thức, CBT) là fluoxetine (chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI))

Định nghĩa các thay đổi triệu chứng

Phản hồi (“Phản hồi”) Giảm triệu chứng trầm cảm ở các thang điểm liên quan (ví dụ: BDI, PHQ-D, HDRS) 50% giá trị ban đầu khi bắt đầu điều trị.
Miễn trừ Phục hồi hoàn toàn về trạng thái chức năng ban đầu hoặc trạng thái phần lớn không có triệu chứng sau khi điều trị cấp tính.
Tái nghiện (“Tái sử dụng”) Tái phát giai đoạn trầm cảm trong thời gian điều trị duy trì.
Hồi phục hoàn toàn Thời gian không có triệu chứng trong khoảng 6 tháng sau khi thuyên giảm.
Tái phát Tái phát giai đoạn trầm cảm sau khi hồi phục hoàn toàn.

Phân loại mức độ thành công của liệu pháp

Giảm triệu chứng <20 = không có hiệu lực hoặc ảnh hưởng
Giảm triệu chứng 20-50%. = hiệu ứng tối thiểu hoặc hiệu ứng thấp
Giảm triệu chứng> 50% = thuyên giảm một phần
Giảm triệu chứng = 100% = Hoàn toàn thuyên giảm *

* Việc giảm 100% triệu chứng được hiểu là có liên quan đến việc giảm xuống dưới giá trị giới hạn cho độ trầm cảm của quy trình xét nghiệm tương ứng.

tế bào học

Hoạt chất Liều dùng tính năng đặc biệt
St. John's wort 3 x 300-350 mg / ngày (chất khô). Cảm ứng Cytochrome 3A4!
  • Cơ chế tác dụng: ức chế sự tái hấp thu trung ương của serotonin, norepinephrine, và dopamine và dẫn đến giảm điều hòa các thụ thể serotonin trung ương và thụ thể beta noradrenergic; có tác dụng nâng cao tâm trạng, tăng cường khả năng lái xe và thư giãn
  • Khoảng thời gian chờ 10-14 ngày
  • Chỉ định: trầm cảm nhẹ; cũng có giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc trung bình, nếu thích hợp.
  • Tác dụng phụ:
    • Nguy cơ nhạy cảm với ánh sáng với các triệu chứng tương tự như cháy nắng. Vì vậy, không cần tiếp xúc với tắm nắng tự nhiên hoặc nhân tạo!
    • Phản ứng dị ứng (ngoại ban), khiếu nại đường tiêu hóa; mệt mỏi và bồn chồn.
  • Thận trọng khi điều trị phối hợp: Cảm ứng CYP 3A4.

Liệu pháp tâm thần chống trầm cảm trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Mang thai

Giai đoạn cho con bú

  • Việc cho con bú thường tương thích với việc dùng thuốc chống trầm cảm.
  • Kiểm tra nồng độ huyết thanh thường không cần thiết ở trẻ sơ sinh.
  • Không có khuyến nghị về khoảng thời gian giữa việc dùng thuốc và khi bắt đầu cho con bú.
  • Lưu ý (Cảnh báo): ở trẻ sinh non, nhẹ cân, hoặc trẻ sơ sinh ốm yếu (giảm khả năng trao đổi chất).
  • Phản ứng có hại đã xảy ra ở trẻ sơ sinh dùng chất fluoxetin và venlafaxin.

Ghi chú khác

  • Phụ nữ bị trầm cảm sau sinh (“sau khi sinh”) cũng thường có tiền kinh nguyệt (“trước kinh nguyệt") Phiền muộn. Thông thường, những phụ nữ này làm tốt trong mang thai. Những phụ nữ này đại diện cho một nhóm phụ của trầm cảm nội tiết tố cũng có thể có nhiều khả năng bị trầm cảm mãn kinh. Tập thể này đáp ứng tốt với liệu pháp hormone qua da

Đau mãn tính, rối loạn giấc ngủ và trầm cảm

Cụm triệu chứng “đau, rối loạn giấc ngủ và trầm cảm ”là rất phổ biến. Điều này không có gì đáng ngạc nhiên, vì ba khu vực triệu chứng có liên quan với nhau. Một mặt, chúng có các khu vực chồng chéo, và mặt khác, chúng củng cố lẫn nhau:

  • Trầm cảm thường đi kèm với đau mãn tính.
  • Lặp đi lặp lại ngủ thiếu thốn có thể làm giảm trầm cảm, nhưng nó cũng tăng đau nhạy cảm.
  • Giấc ngủ bị xáo trộn do đó cũng có thể là nguyên nhân làm tăng độ nhạy cảm của cơn đau!
  • Đau mãn tính có liên quan đến tỷ lệ mất ngủ hoặc chất lượng giấc ngủ bị suy giảm đáng kể; bệnh nhân bị đau mãn tính thường phát triển trầm cảm

Đối với điều trị bằng thuốc cho đau, xem "Đau mãn tính/ Liệu pháp Thuốc. ” Đối với điều trị bằng thuốc cho rối loạn giấc ngủ, xem "Rối loạn giấc ngủ/ Liệu pháp Y học. ”

Các bệnh đi kèm khác

  • Bệnh nhân mơ ban đầu không nên dự phòng bằng thuốc chống trầm cảm. Nếu bị trầm cảm, chủ yếu không nên dùng các chất kháng cholinergic!
  • Bệnh nhân khối u bị trầm cảm nhẹ nên được trị liệu tâm lý; đối với trầm cảm trung bình đến nặng, thuốc chống trầm cảm, tốt nhất là SSRI.
  • Bệnh nhân tiểu đường bị trầm cảm nhẹ nên được trị liệu tâm lý; đối với trầm cảm trung bình đến nặng, tốt nhất là SSRI, vì chúng thúc đẩy giảm cân.

Bổ sung (bổ sung chế độ ăn uống; các chất quan trọng)

Thực phẩm chức năng phù hợp phải chứa các chất quan trọng sau:

Với sự hiện diện của mất ngủ (rối loạn giấc ngủ) do trầm cảm, xem bên dưới Mất ngủ / Liệu pháp Thuốc /Bổ sung. Lưu ý: Các chất quan trọng được liệt kê không thể thay thế cho điều trị bằng thuốc. Bổ sung dự định bổ sung tướng quân chế độ ăn uống trong hoàn cảnh sống cụ thể.