Loãng xương: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

  • Tránh biến chứng và quá trình hủy xương tiến triển nặng hơn.

Khuyến nghị trị liệu

Điều trị lược đồ (chỉ áp dụng cho các giá trị DXA).

Tuổi trong năm Điểm T (chỉ áp dụng cho giá trị Dexa. Hiệu quả của liệu pháp dược chưa được chứng minh chắc chắn đối với gãy xương ngoại vi (gãy xương) với điểm T> -2.0)
Ms Đàn ông -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Không Không Không Không Có
60-65 70-75 Không Không Không Có Có
65-70 75-80 Không Không Có Có Có
70-75 80-85 Không Có Có Có Có
> 70 > 85 Có Có Có Có Có

Trong trường hợp tự phát thân đốt sống gãy (gãy xương sống), điều trị luôn được chỉ định, bất kể phác đồ điều trị trên.

  • Có: liệu pháp được chỉ định
  • Không: Không chỉ định liệu pháp

Nâng cao điều trị giới hạn +1.0 tại:

  • Đái tháo đường týp 1
  • ≥ 3 gãy xương do chấn thương nhẹ (gãy xương) trong 10 năm qua như một quyết định về trường hợp duy nhất (không bao gồm gãy xương ngón tay, ngón chân, xương sọ và mắt cá chân)
  • Glucocorticoid, uống ≥ 2.5 mg và <7.5 mg prednisolone tương đương hàng ngày (ngoại lệ: thấp khớp viêm khớp, tại đây +0.5)

Nâng giới hạn trị liệu lên +0.5 tại:

  • Số ít thân đốt sống gãy Độ 1.
  • Gãy xương không do đốt sống (gãy không liên quan đến cột sống) *> 50 tuổi (không bao gồm gãy ngón tay, ngón chân, xương sọ và mắt cá chân)
  • Xương đùi gần gãy (cổ of gãy xương đùi) ở cha hoặc mẹ.
  • Nhiều lần rơi nội tại *
  • Bất động *
  • hút thuốc, COPD và / hoặc liều cao hít vào glucocorticoid.
  • Trầm cảm / thuốc chống trầm cảm *
  • Thuốc chống động kinh (rối loạn co giật) / thuốc chống động kinh *
  • Suy tim (suy tim) *
  • Cường giáp or cường giáp tiềm ẩn, nếu kiên trì.
  • Suy tuyến cận giáp nguyên phát (thiểu năng tuyến cận giáp) *.
  • viêm khớp dạng thấp
  • Viêm cột sống dính khớp (viêm cột sống dính khớp) - bệnh viêm khớp mãn tính với đau và làm cứng khớp.
  • Cường vỏ cận lâm sàng (những thay đổi liên quan đến tăng huyết thanh cortisol cấp độ) *.
  • Thiếu hóc môn tăng trưởng*
  • Bệnh celiac – bệnh mãn tính của niêm mạc của ruột non (ruột non niêm mạc) do quá mẫn cảm với protein ngũ cốc gluten*.
  • Độ cao HsCRP
  • Phần tư thứ tư của điểm đánh dấu tu sửa xương (tùy theo từng trường hợp mà quyết định).
  • Thuốc *:
    • Chất ức chế mùi thơm
    • Glitazon
    • Liệu pháp cắt bỏ nội tiết tố hoặc thiểu năng sinh dục ở nam giới.
    • Thuốc ức chế bơm proton trong quá trình ăn uống mãn tính.

* Nếu rủi ro hiện đang tồn tại hoặc chấm dứt dưới 12-24 tháng.

Bắt đầu điều trị loãng xương theo phác đồ điều trị trên (các loại thuốc đậm đặc đặc biệt thích hợp để giảm nguy cơ gãy đốt sống):

  • Liệu pháp cơ bản (vitamin D: 800-1,000 IU, canxi: 1,000 mg).
  • Chứng loãng xương sau mãn kinh:
    • Các tác nhân chống biến dạng (tiêu xương ↓):
      • Bisphosphonates: alendronat, bỏ rơi, nổi lên, Axit zoledronic (từ đồng nghĩa: zoledronate): ức chế hủy cốt bào / tế bào phân hủy xương; đại lý cấp một cho tất cả các hình thức loãng xương; thân đốt sống và xương đùi cổ nguy cơ gãy xương ↓ Uống: 30 phút trước khi ăn sáng với nhiều nước tiếp theo là nhu cầu ngồi thẳng lưng.
      • Các chất điều biến thụ thể estrogen có chọn lọc (SERM): bazedoxifene, raloxifene, đại lý cấp hai; không ảnh hưởng đến gãy xương ngoại vi; lợi ích bổ sung: Nguy cơ ung thư biểu mô tuyến vú ↓ Lưu ý: Ở bệnh nhân lão khoa, không có lựa chọn điều trị hợp lý vì tăng nguy cơ huyết khối.
      • Kháng thể đơn dòng:
    • Các chất kích thích/ liệu pháp osteoanabolic (tạo xương ↑).
      • Hormone tuyến cận giáp tương tự: Teriparatide; đại lý cấp hai cho nghiêm trọng loãng xương; Nguy cơ gãy xương đốt sống và gãy xương không đốt sống ↓ Trong VERO (Gãy xương sống Thử nghiệm so sánh điều trị ở phụ nữ bị loãng xương), đã giảm đáng kể tỷ lệ gãy xương đốt sống (gãy đốt sống) ở phụ nữ mãn kinh bị loãng xương tiến triển và gãy xương dễ gãy, khi họ nhận được teriparatide (20 μg sc / d) thay vì nổi lên (35 mg / tuần) ngoài đường cơ sở canxi và vitamin D liệu pháp (24 tháng sau, tỷ lệ gãy đốt sống mới là 5.4 so với 12.0% (p <0.001); gãy xương lâm sàng chỉ xảy ra ở 4.8 so với 9.8% (p <0.0009).
    • Liệu pháp estrogen hoặc estrogen / progestin (hormone thay thế trị liệu) ở phụ nữ sau mãn kinh <60 tuổi và có nguy cơ gãy xương cao (lựa chọn hàng đầu để phòng ngừa và điều trị loãng xương) Lưu ý: Không phải là lựa chọn điều trị hợp lý ở bệnh nhân lão khoa do tăng nguy cơ huyết khối.
  • Reduct ® các dạng loãng xương ở phụ nữ (loãng xương tiền mãn kinh; mang thai- loãng xương liên quan; loãng xương do tuổi già (loại II): xem bên dưới.
  • Chứng loãng xương do glucocorticoid:
  • Loãng xương ở nam giới:
    • Bisphosphonat: alendronat, tăngdronat, Axit zoledronic (từ đồng nghĩa: zoledronate); ức chế hủy cốt bào) / tác nhân đầu tay.
    • Kháng thể đơn dòng: denosumab (kháng thể IgG2 chống RANKL); cũng được sử dụng cho chứng loãng xương liên quan đến việc cắt bỏ hormone (liệu pháp loại bỏ androgen: ADT; liệu pháp hormone giữ lại hormone sinh dục nam testosterone) ở nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt với nguy cơ gãy xương cao hơn (nguy cơ gãy xương)
    • Chất tương tự hormone tuyến cận giáp: teriparatide
  • Lưu ý: Kiểm soát lâm sàng ban đầu nên được thực hiện sau mỗi 3 đến 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị cụ thể.
  • Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”.
  • Đau do gãy xương:
    • Giảm đau theo sơ đồ phân đoạn của WHO:
      • Thuốc giảm đau không opioid (paracetamol, đại lý cấp một).
      • Thuốc giảm đau opioid hiệu lực thấp (ví dụ: tramadol) + thuốc giảm đau không opioid.
      • Thuốc giảm đau opioid có hiệu lực cao (ví dụ: nha phiến trắng) + thuốc giảm đau không opioid.

Thành phần hoạt tính (chỉ định chính) của liệu pháp cơ bản

Nhóm hoạt chất Thành phần hoạt chất Liều dùng tính năng đặc biệt
Calcium Calcium 1,000 mg / ngày
Chuẩn bị vitamin D Cholecalciferol (= vitamin D3) 800- 1,000 IU / ngày Đối với nguy cơ té ngã và / hoặc gãy xương cao và ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Chỉ định khác: Còi xương, nhuyễn xương

Loãng xương sau mãn kinh

Hoạt chất (chỉ định chính).

Bisphosphonates

Hoạt chất tính năng đặc biệt
Alendronat Thuốc đầu tay Cũng được chấp thuận cho phụ nữ được điều trị bằng glucocorticoidsKI trong tình trạng suy thận nặng.
Etidronate Đại lý lựa chọn thứ hai
Bỏ hoang Phụ nữ có điểm T <-3.0 ở KI cổ xương đùi trong tình trạng suy thận nặng.
Risedronate Cũng được chấp thuận cho phụ nữ được điều trị bằng glucocorticoidsKI suy thận nặng.
Axit zoledronic (từ đồng nghĩa: zoledronate). Cũng được chấp thuận cho những phụ nữ đã được điều trị bằng glucocorticoid

Lưu ý: Nên tiêm sau gần gãy xương đùi không sớm hơn hai tuần sau phẫu thuật. KI trong suy gan / thận nặng

  • Phương thức hoạt động: ức chế tế bào hủy xương (tế bào phân hủy xương), dẫn đến tăng khối lượng xương
  • Chỉ định: loãng xương sau mãn kinh và loãng xương do glucocorticoid.
  • Chống chỉ định: bao gồm hạ calci huyết (thiếu calci).
  • Alendronate, risedronate, zoledronate đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến cả gãy xương đốt sống và không phải đốt sống và xương hông (do gãy xương Linh hoạt).
  • Hướng dẫn sử dụng: 30 phút trước khi ăn sáng với nhiều nước tiếp theo là nhu cầu ngồi thẳng lưng.
  • Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo ngừng điều trị bằng bisphosphat sau 5 năm (“thời gian nghỉ thuốc”); điều này loại trừ những bệnh nhân tiếp tục được xếp vào nhóm nguy cơ cao

Bộ điều biến thụ thể estrogen có chọn lọc (SERM).

Phương thức hành động tính năng đặc biệt
Bazedoxifene KI trong suy gan / suy thận nặng KI chảy máu tử cung không rõ nguyên nhân và các dấu hiệu hoặc triệu chứng của nội mạc tử cung ung thư.
Raloxifene
  • Phương thức hoạt động: ức chế tiêu xương
  • Chỉ định: loãng xương sau mãn kinh.
    • Bazedoxifene: Giảm gãy xương đốt sống: + (A); giảm gãy xương ngoài đốt sống: + (B) (giảm gãy xương cho các bệnh nhân được chọn (phân nhóm)).
    • Raloxifene: Giảm gãy xương đốt sống: + (A); giảm gãy xương ngoài đốt sống: -.
  • Giảm nguy cơ tiềm ẩn đối với sự xuất hiện của ung thư vú dương tính với thụ thể estrogen.
  • Giảm gãy xương đáng kể đã được chứng minh cho raloxifene và bazedoxifene hơn tám và bảy năm, tương ứng.
  • Lưu ý: tăng nguy cơ huyết khối và tăng tỷ lệ tử vong đột quỵ.

Kháng thể đơn dòng

Nhóm thuốc Hoạt chất tính năng đặc biệt
kháng thể chống RANKL gG2 Denosumab Không điều chỉnh liều cho người suy thận (suy thận)
Kháng thể sclerostin romosozumab Bổ sung đầy đủ canxi và vitamin D trước và trong khi điều trị
  • Phương thức hoạt động của denosumab: kháng thể đơn dòng bắt chước tác động của osteoprotegerin (OPG) trong chuyển hóa xương; Kháng thể kháng RANKL IgG2 liên kết với ái lực rất cao với RANKL, ức chế sự tương tác của nó với RANK.
  • Denosumab đã được chứng minh là có tác dụng đối với cả gãy xương đốt sống, không đốt sống và xương hông (do gãy xương không bền)
  • Chống chỉ định: bao gồm hạ calci huyết (thiếu calci).
  • Hang: hoại tử xương của xương hàm và bên ngoài máy trợ thính đang điều trị bằng bisphosphonates và denosumab.
  • Gãy xương nhiều đốt sống sau khi ngưng dùng denosumab.
  • Trong các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, tỷ lệ mắc các khối u ác tính nguyên phát mới tăng lên với denosumab so với zoledronic acid.
  • Phương thức hoạt động của romosozumab: kháng thể sclerostin ức chế chức năng của nguyên bào xương (tế bào tạo xương), biệt hóa, tăng sinh và tồn tại (thúc đẩy quá trình hình thành xương và ở mức độ thấp hơn, ức chế sự tiêu xương).
  • Dấu hiệu của romosozumab: điều trị loãng xương biểu hiện ở phụ nữ sau mãn kinh với nguy cơ gãy xương tăng lên đáng kể (nguy cơ gãy xương.
  • Chống chỉ định: hạ calci huyết (thiếu calci); tiền sử nhồi máu cơ tim (tim tấn công) hoặc mơ mộng (đột quỵ).
  • Tác dụng phụ: Nhức đầu, đau khớp, và đau chỗ tiêm.

Chất tương tự hormone tuyến cận giáp

Hoạt chất tính năng đặc biệt
Teriparatide KI trong suy thận nặng
  • Phương thức hoạt động: đặc tính xây dựng xương (đồng hóa) thông qua kích thích trực tiếp các nguyên bào xương; cũng làm tăng hấp thu canxi và thúc đẩy tái hấp thu canxi ở thận
  • Hướng dẫn sử dụng: Áp dụng tối đa 24 tháng!

Hormones

Hoạt chất Liều dùng tính năng đặc biệt
Estrogen (progestin) Thông báo sau Lựa chọn thứ hai có nghĩa là
  • Phương thức hành động: chống biến dạng
  • Tác dụng phụ: tim mạch, nguy cơ ung thư biểu mô tuyến vú (ung thư vú).

Dự phòng và điều trị các dạng loãng xương đặc biệt ở phụ nữ

Loãng xương tiền mãn kinh

Nguyên nhân của chứng loãng xương (mất xương) ở phụ nữ tiền mãn kinh là kết quả của mức tối đa quá thấp mật độ xương (“Đỉnh xương khối lượng“) Và / hoặc tăng mất xương. Điều trị bằng thuốc chỉ nên được xem xét trong trường hợp giảm đáng kể mật độ xương (Giá trị DXA) và sự hiện diện của Các yếu tố rủi ro. Khi có thiểu năng sinh dục, hormone thay thế trị liệu (HRT) là liệu pháp tối ưu. Liệu pháp bisphosphat chỉ được xem xét nếu không đáp ứng đủ với HRT. Raloxifene cũng có thể là một liệu pháp thay thế.

Loãng xương liên quan đến thai kỳ

Trong thời kỳ cho con bú, một người phụ nữ tiết ra khoảng 500 mg canxi mỗi ngày vào sữa mẹ. Suốt trong mang thai hoặc sau sinh, gãy xương là kết quả của canxi trước đó và vitamin D thiếu sót và không phải là hậu quả của mang thaiNếu bị gãy xương khi mang thai, bệnh nhân nên cai sữa càng sớm càng tốt để không bị thiếu hụt canxi nữa trên bộ phận xương của mẹ. Liệu pháp bisphosphate (“sử dụng ngoài nhãn hiệu") có thể được coi.

Loãng xương do tuổi già (loại II)

Loại loãng xương này - còn được gọi là loãng xương do tuổi già - ảnh hưởng như nhau đến phụ nữ và nam giới trên 70 tuổi. Trong dạng loãng xương này, xương ống nhỏ ngày càng bị ảnh hưởng cùng với xương hủy. Đây là lý do tại sao gãy xương dài xương chiếm ưu thế. Trong bệnh này, còn được gọi là loãng xương do tuổi già, kháng vitamin D và Thiếu hụt vitamin D xảy ra ở tuổi già, dẫn đến giảm hấp thu canxi từ ruột. Điều trị với ít nhất 1,000-2,000 IU vitamin D3 và 1,000 mg canxi mỗi ngày. Hơn nữa, liệu pháp chống dị ứng với bisphosphates (lựa chọn đầu tiên) nếu cần cũng là liệu pháp điều trị thoái hóa khớp với hormone tuyến cận giáp tương tự.

Loãng xương do glucocorticoid

Tác nhân (chỉ định chính).

Nhóm hoạt chất Hoạt chất tính năng đặc biệt
Calcium Calcium Dự phòng
Chuẩn bị vitamin D Cholecalciferol (= vitamin D3) Các chỉ định khác: Còi xương, nhuyễn xương
Bisphosphonates Alendronat Nam + nữKI suy thận nặng.
Risedronate MsKI trong tình trạng suy thận nặng.
Axit zoledronic (từ đồng nghĩa: zoledronate) Nam + nữKI suy gan / suy thận nặng.
  • Cơ chế hoạt động: Bisphosphonates ức chế tế bào hủy xương, dẫn đến tăng khối lượng xương
  • Chỉ định:
    • Giá trị DXA-T <-1.5 và
    • Liệu pháp glucocorticoid toàn thân> 3 tháng hoặc
    • Gãy xương
  • Alendronate, risedronate, zoledronate đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến cả gãy xương đốt sống và không phải đốt sống và xương hông (do gãy xương không dễ uốn nắn)
  • Hướng dẫn sử dụng: 30 phút trước khi ăn sáng với nhiều nước tiếp theo là nhu cầu ngồi thẳng lưng.

Kháng thể đơn dòng

Nhóm thuốc Hoạt chất tính năng đặc biệt
kháng thể chống RANKL gG2 Denosumab Không điều chỉnh liều cho người suy thận
  • Phương thức hoạt động: kháng thể đơn dòng bắt chước tác động của osteoprotegerin (OPG) trong chuyển hóa xương; Kháng thể kháng RANKL IgG2 liên kết với ái lực rất cao với RANKL, ức chế sự tương tác của nó với RANK.
  • Denosumab đã được chứng minh là có tác dụng đối với cả gãy xương đốt sống, không đốt sống và xương hông (do gãy xương không bền)
  • Trong một nghiên cứu pha III, denosumab vượt trội hơn bisphosphonate risedronate.
  • Hang: hoại tử xương của xương hàm và bên ngoài máy trợ thính trong khi điều trị bằng bisphosphonates và denosumab.
  • Gãy xương nhiều đốt sống sau khi ngưng dùng denosumab.

Chất tương tự hormone tuyến cận giáp

Hoạt chất tính năng đặc biệt
Teriparatide KI trong suy thận nặng
  • Phương thức hoạt động: đặc tính xây dựng xương (đồng hóa) thông qua kích thích trực tiếp các nguyên bào xương; cũng làm tăng hấp thu canxi và thúc đẩy tái hấp thu canxi ở thận
  • Thông tin về liều lượng: Áp dụng tối đa 24 tháng

Loãng xương ở nam giới

Khuyến nghị trị liệu

Đối với nam giới bị giảm khoáng chất trong xương mật độ và tăng nguy cơ gãy xương, denosumab kháng thể là một lựa chọn điều trị được chấp thuận. Bisphosphonates

Hoạt chất tính năng đặc biệt
Alendronat Cũng được sử dụng ở nam giới> 60 lyoFirst-lineKI trong bệnh suy thận nặng.
Risedronate KI trong suy thận nặng
Axit zoledronic (từ đồng nghĩa: zoledronate). KI trong suy gan / suy thận nặng.
  • Phương thức hoạt động: ức chế tế bào hủy xương, dẫn đến tăng khối lượng xương
  • Chỉ định: loãng xương sau mãn kinh và loãng xương do glucocorticoid.
  • Hướng dẫn sử dụng: 30 phút trước khi ăn sáng uống nhiều nước sau đó cần phải ngồi thẳng lưng.
  • Lưu ý: Hàm hoại tử phần lớn có thể tránh được bằng cách khám răng định kỳ, cải thiện ve sinh rang mieng, đóng vết thương bằng nhựa và nhổ răng đang điều trị dự phòng bằng kháng sinh.

Kháng thể đơn dòng

Nhóm thuốc Hoạt chất tính năng đặc biệt
kháng thể chống RANKL gG2 Denosumab Không điều chỉnh liều cho người suy thận
  • Phương thức hoạt động: kháng thể đơn dòng bắt chước tác động của osteoprotegerin (OPG) trong chuyển hóa xương; Kháng thể kháng RANKL IgG2 liên kết với ái lực rất cao với RANKL, ức chế sự tương tác của nó với RANK.
  • Chỉ định:
    • Loãng xương liên quan đến sự cắt giảm hormone ở nam giới với tuyến tiền liệt ung thư biểu mô tăng nguy cơ gãy xương.
    • Hướng dẫn S3: liệu pháp đầu tay cho tất cả các vị trí xương [khuyến cáo loại A].

Chất tương tự hormone tuyến cận giáp

Hoạt chất tính năng đặc biệt
Teriparatide KI trong suy thận nặng
  • Phương thức hoạt động: đặc tính xây dựng xương (đồng hóa) thông qua kích thích trực tiếp các nguyên bào xương; cũng làm tăng hấp thu canxi và thúc đẩy tái hấp thu canxi ở thận
  • Thông tin về liều lượng: Áp dụng tối đa 24 tháng
  • Chống chỉ định: Bệnh Paget, ác tính khối u xương, xương di căn; các hạn chế khác: Tăng calci huyết, xạ trị của khung xương, tăng phosphatase kiềm, suy thận.

Đau do gãy xương

Mục tiêu trị liệu cho gãy xương đau.

Điều trị gãy đốt sống bằng thuốc nhằm giảm đau, cho phép vận động càng sớm càng tốt để tránh di chứng.

Thành phần hoạt tính (chỉ định chính)

Thuốc giảm đau

Nhóm thuốc Thành phần hoạt chất tính năng đặc biệt
Thuốc giảm đau không có tính axit Paracetamol Liều lượng điều chỉnh trong thận /gan sự thiếu hụt.
Paracetamol + codein phosphat Liều lượng điều chỉnh trong thận /gan sự thiếu hụt.
NSAIDS Axit axetylsalicylic Điều chỉnh liều trong suy thận / gan
Ibuprofen Điều chỉnh liều cho suy thận / gan
Opioid Morphine (hiệu lực cao) Liều lượng điều chỉnh suy thận / gan Chỉ trong thời gian ngắn cho những trường hợp rất nặng, không kiểm soát được đau.
Tramadol (hiệu lực thấp) Điều chỉnh liều cho người suy thận / gan khi điều trị lâu dài
  • Phương thức hoạt động của thuốc giảm đau nonacidic: ức chế cyclooxygenase có hồi phục → giảm đau, hạ sốt; metamizole yếu đối cực.
  • Phương thức hành động Ibuprofen: ức chế cyclooxygenase.
  • Phương thức tác dụng Thuốc giảm đau opioid: gắn vào thụ thể opioid → thụ thể μ-, κ-, δ-.
  • Chỉ định: Sử dụng ngắn hạn cho các cơn đau dữ dội

Tất cả các thuốc nên được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể vì các tác dụng phụ và tương tác ở những bệnh nhân thường mắc nhiều bệnh.

Loãng xương và chống đông máu lâu dài

So sánh với thuốc chống đông máu đường uống không phụ thuộc vitamin K (NOAK) hoặc thuốc vitamin K đối kháng (VKA), một phân tích hồi cứu đầu tiên cho thấy nguy cơ gãy xương thấp ở cả hai nhóm; tuy nhiên, có sự khác biệt có ý nghĩa ủng hộ kháng đông với NOAK (3.09% so với 3.77%; HR điều chỉnh 0.85, KTC 95% 0.74-0.97). Điều này cũng đúng đối với gãy xương do loãng xương, trong đó NOAK có liên quan đến nguy cơ thấp hơn tương đối 15% (2.29% so với 2.82%; nhịp tim điều chỉnh 0.85, KTC 95% 0.72-0.99).

Bổ sung (bổ sung chế độ ăn uống; các chất quan trọng)

Thực phẩm chức năng thích hợp phải chứa các chất quan trọng sau: