Bệnh động mạch vành: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

Khuyến nghị trị liệu

Lưu ý: Ở những bệnh nhân có xác suất tiền sử cao (> 85%), CAD stenosing nên được coi là nguyên nhân của các triệu chứng mà không cần chẩn đoán thêm và nên bắt đầu lập kế hoạch điều trị. Các khuyến nghị từ NVL “CHD mãn tính” (trừ khi được ghi chú thêm, chỉ các khuyến nghị có mức khuyến nghị A mới được đưa vào):

  • Tất cả bệnh nhân CHD nên được điều trị bằng statin (chất ức chế HMG-CoA reductase) (tác nhân đầu tay) để giảm tỷ lệ mắc bệnh (tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến một quần thể cụ thể) và tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong), bất kể cơ sở máu mức lipid (mỡ máu). (Giá trị của mục tiêu: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); xem bên dưới tăng cholesterol máu/Y khoa điều trị).
  • Tất cả bệnh nhân mắc bệnh CHD ổn định nên nhận 75-100 (-150) mg axit acetylsalicylic (ASA) mỗi ngày; trong trường hợp dị ứng, không dung nạp hoặc chống chỉ định ASA, nên thay thế ASA bằng 75 mg clopidogrel mỗi ngày
  • Bệnh nhân CHD và suy tim (suy tim) nên được điều trị bằng thuốc chẹn bêta suốt đời (giảm tỷ lệ tử vong được đảm bảo với bisoprolol, carvediol, metoprolol succinate)
  • Bệnh nhân CHD và tăng huyết áp (huyết áp cao) nên được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp (thuốc lợi tiểu / thuốc khử nước, thuốc chẹn thụ thể beta (beta-blockers), thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng canxi tác dụng kéo dài, thuốc chẹn angiotensin1 (từ đồng nghĩa: sartans, thụ thể AT1 thuốc chẹn)) có hiệu quả trong việc giảm các biến cố tim mạch được thiết lập
    • Thuốc chẹn beta (tác nhân đầu tiên).
    • Chất gây ức chế ACE ở bệnh nhân CHD và suy giảm chức năng tâm thu thất trái; nếu không được dung nạp, thuốc chẹn thụ thể AT1.
  • Ở bệnh nhân CHD và đồng thời có rối loạn chức năng thất trái (giảm phân suất tống máu), tăng huyết áp, hoặc mãn tính thận dịch bệnh, Chất gây ức chế ACE và người Sartan (nếu không dung nạp thuốc ức chế men chuyển) được khuyến cáo. Điều trị với Chất gây ức chế ACE và sartan nếu không có các bệnh đi kèm nêu trên (các bệnh đi kèm) không làm giảm các biến cố tim mạch (tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim / tim tấn công, apoplexy / đột quỵ).
  • Bệnh nhân CHD và bệnh tiểu đường mellitus thuộc nhóm rủi ro cao cần quản lý rủi ro đặc biệt nghiêm ngặt (xem bên dưới Đái tháo đường/Thuốc uống điều trị).
  • Điều trị triệu chứng và dự phòng cơn đau thắt ngực:
    • Thuốc chẹn beta (tác nhân đầu tiên); nếu thuốc chẹn thụ thể beta không dung nạp hoặc nếu tác dụng chống đau thắt lưng không đầy đủ: Ivabradin (chặn kênh if-ion) cách khác ranolazin (dẫn xuất piperazin).
    • Tác dụng lâu dài canxi chẹn kênh (phụ thuộc vào chẹn beta).
    • Nitrat tác dụng nhanh thành cốc (“ngăn chặn”) co giật (bệnh nhân ổn định đau thắt ngực).
  • Sau phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ và cần chống đông máu (ức chế máu đông máu) nên được tiếp tục chống đông sau mổ đơn thuần.
  • Trong hội chứng mạch vành cấp và phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ, nếu cần chống đông thì uống kháng đông (OAK) nên được tiếp tục sau phẫu thuật mà không bị ức chế kết tập tiểu cầu.
  • Liệu pháp hormone không nên được sử dụng để phòng ngừa CHD sơ cấp và thứ phát.
  • Điều trị bệnh chelat và liệu pháp thực vật không nên được sử dụng để điều trị CHD.
  • Xem thêm trong “Liệu pháp khác”.

Hoạt chất (chỉ định chính)

Thuốc hạ lipid máu: Chất ức chế HMG-CoA reductase (chất ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzymeA reductase; statin).

  • Tác nhân đầu tay cho CHD bằng cách cải thiện tiên lượng [NVL, như statin đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch ở những người mắc CHD] → giá trị mục tiêu: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), chất béo trung tính <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Sử dụng ngay lập tức trong nhồi máu cơ tim (đau tim) được mong đợi để cải thiện tiên lượng bằng cách ổn định mảng bám

Thuốc chống tiểu cầu thuốc (TAH): axit acetylsalicylic (NHƯ MỘT), clopidogrel.

  • Axit axetylsalicylic là thuốc chống kết tập tiểu cầu hàng đầu [Tất cả bệnh nhân mắc bệnh CHD ổn định nên nhận 100 mg ASA; ngoại lệ: CHD + ổn định rung tâm nhĩ (VHF) → hạn chế uống thuốc chống đông máu và từ bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu].
  • Clopidogrel được sử dụng khi không dung nạp ASA hoặc có chống chỉ định với ASA
  • Sau khi tự chọn mạch vành ống đỡ động mạch cấy ghép (đặt stent mạch máu vào động mạch vành; stent kim loại trần, BMS), liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) được thực hiện với ASA và clopidogrel. Thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép dựa trên nguy cơ chảy máu của bệnh nhân. ống đỡ động mạch Cấy và chỉ định kháng đông đường uống, điều trị kép giữa kháng đông đường uống và một thuốc chống kết tập tiểu cầu được khuyến khích. Nếu nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, axit acetylsalicylic (ASA) cũng có thể được xem xét trong liệu pháp bộ ba. Nếu không, liệu pháp bộ ba nên được tránh hoặc chỉ sử dụng trong thời gian ngắn. Lưu ý: Chảy máu nghiêm trọng hơn khi điều trị bộ ba.
  • Trong hội chứng vành cấp và phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ, nên tiếp tục dùng kháng đông đường uống mà không điều trị chống kết tập tiểu cầu sau mổ nếu cần kháng đông [NVL].Stent cấy trong hội chứng mạch vành cấp tính: sự kết hợp của các thuốc chống kết tập tiểu cầu phụ thuộc ADP mạnh hơn Prasugrel và ticagrelor với ASA nên được ưu tiên hơn sự kết hợp của ASA cộng clopidogrel.

Beta-blockers - trong tim suy (suy tim) hoặc sau nhồi máu cơ tim (nhồi máu cơ tim) điều kiện; ổn định đau thắt ngực.

  • Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim nên được điều trị bằng thuốc chẹn beta [NVL, do giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong), được ghi nhận cho acebutuol, metoprolol succinate, propranolol, timolol]
  • Bệnh nhân CHD và suy tim nên được điều trị bằng thuốc chẹn beta suốt đời (giảm tỷ lệ tử vong được đảm bảo cho bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat).
  • Thuốc chẹn thụ thể beta nên được sử dụng để giảm các triệu chứng đau thắt ngực (“ngực độ chặt chẽ ”) và / hoặc do đó cải thiện khả năng chịu đựng khi tập luyện. Họ là hàng đầu tiên thuốc vì sự cải thiện đồng thời trong tiên lượng [NVL].
  • Thuốc chẹn beta và CHD ổn định: Một nghiên cứu thuần tập quốc tế đã có thể chỉ ra rằng ở những bệnh nhân CHD ổn định và nhồi máu cơ tim ở xa hơn (nhồi máu cơ tim) hoặc không nhồi máu cơ tim, thuốc chẹn beta cũng có tác dụng điều trị triệu chứng. canxi chất đối kháng; giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong) không được phát hiện trong cả hai trường hợp.
  • Trong CHD ổn định và không dung nạp / chống chỉ định (chống chỉ định) đối với thuốc chẹn beta → tác dụng kéo dài canxi chẹn kênh, nitrat và chất tương tự nitrat, Ivabradin (xem ghi chú bên dưới) hoặc ranolazin.
  • Nếu tác dụng chống viêm âm đạo không đủ → thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài, nitrat và các chất tương tự nitrat, Ivabradin, hoặc là ranolazin kết hợp.

Thuốc ức chế men chuyển - trong động mạch tăng huyết áp, suy tim, bệnh tiểu đường đái tháo đường.

  • Tất cả bệnh nhân CHD và suy giảm chức năng tâm thu thất trái nên được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển vì đã ghi nhận việc giảm tỷ lệ mắc bệnh (tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến một dân số cụ thể) và tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong).
  • Tất cả bệnh nhân CHD và suy giảm chức năng tâm thu thất trái không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển nên dùng thuốc đối kháng thụ thể AT1 (= thuốc đối kháng thụ thể angiotension II).

Thuốc đối kháng thụ thể Angiotension II (AT-II-RB; ARB; thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II subtype 1; thuốc đối kháng thụ thể AT1, thuốc đối kháng AT1; thuốc chẹn thụ thể angiotensin, "người Sartan").

  • Tác nhân đầu tay khi AI so với thuốc ức chế men chuyển [NVL: Tất cả bệnh nhân CHD và suy giảm chức năng tâm thu thất trái không thể dung nạp thuốc ức chế men chuyển phải nhận thuốc đối kháng thụ thể AT1 (= thuốc đối kháng thụ thể angiotension II)]
  • dihydropyridin Thuốc chẹn kênh canxi được chống chỉ định đơn trị liệu trong thời gian đến 4 tuần sau nhồi máu cơ tim và trong cơn đau thắt ngực không ổn định.
  • Cảnh báo trước. Không nên kết hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, vì ở đây làm tăng rối loạn chức năng thận

Thuốc chẹn kênh canxi - để ổn định đau thắt ngực.

  • Thuốc không phải dihydropyridine được chỉ định chống chỉ định với thuốc chẹn beta
  • Chỉ điều trị triệu chứng, vì không cải thiện tiên lượng; chống thiếu máu cục bộ, không dung nạp thuốc chẹn beta.
  • Không phải trong cơn đau thắt ngực không ổn định, không phải đến 4 tuần sau nhồi máu cơ tim.

Nitrat - điều trị cơn đau thắt ngực

  • Chỉ điều trị triệu chứng của CHD, vì không cải thiện tiên lượng.
  • Bệnh nhân ổn định đau thắt ngực nên có một nitrat tác dụng nhanh để tách các cuộc tấn công [NVL].

Nút xoang chất ức chế (cho cơn đau thắt ngực ổn định với nhịp xoang và AI chống lại thuốc chẹn beta).

  • Thử nghiệm SIGNIFY: ivabradine không ngăn chặn được sự tiến triển (tiến triển) của bệnh động mạch vành ở những bệnh nhân không bị suy tim. Ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực, liệu pháp này có hại

Ghi chú thêm

  • Liệu pháp statin:
    • Bệnh nhân suy tim NYHA II-IV không nên được điều trị bằng statin.
    • LDL giảm xuống mức dưới 70 mg / dl không làm giảm thêm các biến cố tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim mãn tính trong phòng ngừa thứ phát (nghiên cứu quan sát dựa trên dân số trên 31,600 bệnh nhân CHD từ 30 đến 84 tuổi bởi một người Israel sức khỏe cơ quan).
    • Thận trọng. Trị liệu giám sát là bắt buộc: khoảng 20% ​​là những người không đáp ứng, tức là, mức LDL không được hạ thấp hơn 15%: Trong một nghiên cứu với các thử nghiệm kéo dài 2 năm rưỡi đến 131 năm, mức LDL ở những người phản ứng giảm từ mức trung bình là 73 xuống 96 mg / dl, trong khi trong câu trả lời thấp, chúng thực sự tăng nhẹ từ 101 lên XNUMX mg / dl. Điều này cũng đáng chú ý trong đĩa khối lượng: trong khi tỷ lệ thể tích mạch hầu như không đổi ở những người trả lời, nó đã tăng lên đáng kể ở những người trả lời thấp (+ 1.19 điểm phần trăm). Tương tự, đĩa hồi quy (giảm mảng bám khối lượng tỷ lệ ≥ 5%) xảy ra ít hơn đáng kể ở những người trả lời thấp hơn, 26% so với 38%, nhưng sự tiến triển xảy ra thường xuyên hơn đáng kể (30% so với 14%). , và béo phì hơn một chút. Họ ít có khả năng có tăng huyết áp và ít có khả năng nhận được thuốc chẹn beta hơn. Liều statin trung bình thấp hơn đáng kể ở những người trả lời ngắn, điều này có thể giải thích một phần cho việc điều trị không thành công.
    • Ở những bệnh nhân vẫn có các chỉ số viêm tăng cao (CRP độ nhạy cao> 2 mg / l) sau khiliều liệu pháp statin, liệu pháp với kháng thể interleukin-1beta canakinumab (liều 150 mg mỗi 3 tháng) làm giảm nguy cơ tương đối đáng kể đối với điểm cuối kết hợp của tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ.

Ranolazine (cho chứng đau thắt ngực ổn định)

Ranolazine (trong cơn đau thắt ngực ổn định) - Thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ chế hành động của ranozalin dường như cải thiện dự trữ lưu lượng mạch vành (CFR). Ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và đau thắt ngực ổn định, ranolazine phát huy tác dụng chống đau thắt lưng. trình độ; đồng thời, hbaxnumxc đã giảm 0.72 điểm phần trăm.

Bệnh động mạch vành và liệu pháp điều trị bệnh tiểu đường

Hạ đường huyết (Thấp máu glucose) có thể gây ra chứng loạn nhịp tim do ketcholamine (rối loạn nhịp tim); do đó, ngăn ngừa hạ đường huyết là một mối quan tâm đặc biệt ở CHD. Chuyên sâu hbaxnumxc hạ thấp làm tăng nguy cơ này, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường lớn tuổi và bệnh nhân có biến cố mạch vành trước đó! Do đó, nên thận trọng ở những bệnh nhân này khi sử dụng sulfonylureas và glinides. Một loại thuốc thích hợp ở nhóm bệnh nhân này - đặc biệt là ở thừa cân bệnh nhân - là metformin. Chất ức chế dipepdiyl peptidase (DPP) -4 và glucagon-like peptide (GLP) -1 chất tương tự cũng cung cấp hạ đường huyết- hạ thấp miễn phí.

Bệnh động mạch vành và suy tim (suy tim)

  • Bệnh nhân CHD đồng thời bị suy tim nên dùng thuốc chẹn bêta, thuốc ức chế men chuyển, và trong trường hợp không dung nạp thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể AT1.
  • Lưu ý: Statin (cholesterol tổng hợp chất ức chế enzym) làm giảm 25-50% huyết tương coenzim Q10 các cấp độ. Trong trường hợp không có coenzim Q10, nguồn cung cấp năng lượng cho cơ tim bị xáo trộn ồ ạt mặc dù mức chất nền tối ưu.
  • Bệnh nhân suy tim NYHA II-IV không nên điều trị bằng statin.
  • Các nghiên cứu lâm sàng đã nhiều lần cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa việc giảm coenzim Q10 mức độ và suy tim! (xem bên dưới “Suy tim / Trị liệu bằng vi chất dinh dưỡng” liên quan đến thay thế coenzyme Q10 và suy tim).

Bệnh động mạch vành và tăng phospho máu

Folic acid bổ sung có thể dẫn cải thiện đáng kể rối loạn chức năng nội mô (rối loạn chức năng của nội mạc/ lớp bên trong của tàu), như được thể hiện bằng sự giãn nở qua trung gian dòng chảy (mở rộng) của cánh tay động mạch ở bệnh nhân CHD.

Bệnh động mạch vành và rung nhĩ (AF)

Ở những bệnh nhân có CHD ổn định, tức là không có biến cố lâm sàng như hội chứng mạch vành cấp hoặc đặt stent trong 12 tháng qua, hạn chế dùng kháng đông đường uống (OAC; ức chế đông máu) có thể là liệu pháp chống huyết khối duy nhất trong trường hợp AF. Sau hội chứng vành cấp hoặc sau can thiệp mạch vành qua da (PCI; xem thuật ngữ cùng tên) với đặt stent, liệu pháp kháng tiểu cầu kép (“liệu ​​pháp kháng tiểu cầu kép” bằng cách sử dụng hai nguyên tắc tích cực để ức chế kết tập tiểu cầu, thường là ASA (chất ức chế COX không thể đảo ngược) và clopidogrel (chất đối kháng thụ thể ADP không thể đảo ngược)) được chỉ định để ngăn ngừa stent huyết khối. Sau khi đặt stent mạch vành và có chỉ định điều trị kháng đông đường uống, nên điều trị kép giữa kháng đông đường uống và một thuốc chống kết tập tiểu cầu. Nếu nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, axit acetylsalicylic (ASA) cũng có thể được xem xét trong liệu pháp bộ ba. Nếu không, liệu pháp bộ ba nên được tránh hoặc chỉ sử dụng trong thời gian ngắn.

Bệnh động mạch vành và các chất bổ sung (thực phẩm chức năng; các chất quan trọng)

Thực phẩm chức năng thích hợp phải chứa các chất quan trọng sau:

Lưu ý: Các chất quan trọng được liệt kê không thay thế cho điều trị bằng thuốc. Thực phẩm bổ sung dự định bổ sung tướng quân chế độ ăn uống trong hoàn cảnh sống cụ thể.