Bệnh tiểu đường loại 2: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu điều trị và khuyến nghị điều trị

  • Cá nhân hbaxnumxc hành lang mục tiêu 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • hbaxnumxc giá trị mục tiêu gần 6.5%, chỉ khi điều này có thể đạt được bằng cách thay đổi lối sống và / hoặc metformin! (DEGAM)
    • Mục tiêu riêng lẻ phải nằm trong phạm vi thấp hơn của hành lang mục tiêu HbA1c hoặc thậm chí bên dưới nếu cần thiết:
      • Thời gian mắc bệnh tiểu đường ngắn; mức HbA1c tăng vừa phải cho đến nay; không có tổn thương tim mạch; và / hoặc
      • Có thể đạt được mục tiêu mà không có tác dụng phụ (hạ đường huyết/ hạ đường huyết, tăng cân).
    • Mục tiêu riêng lẻ phải ở phạm vi trên của hành lang mục tiêu HbA1c hoặc thậm chí ở trên nếu cần thiết:
      • Bệnh tiểu đường được kiểm soát kém lâu dài và / hoặc
      • Tổn thương tim mạch từ trước / tình trạng bệnh có sẵn và khó điều chỉnh (tăng nguy cơ hạ đường huyết / lượng đường trong máu thấp) hoặc
      • Các bệnh đi kèm (bệnh kèm theo), tuổi thọ hoặc các trường hợp kèm theo không chứng minh cho nỗ lực và rủi ro so với lợi ích của việc đạt được mục tiêu HbA1c thấp
    • Trường Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ (ACP): an hbaxnumxc mục tiêu 7-8% nên được nhắm đến cho hầu hết các bệnh nhân.
  • Hạ ăn chay glucose (nhịn ăn máu glucose) nồng độ huyết thanh từ 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Giảm huyết thanh sau ăn (“sau bữa ăn”) glucose mức 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Điều trị chứng tăng lipid máu hiện có và rối loạn lipid máu (rối loạn lipid máu):
    • Tổng số: cholesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [xem bên dưới Tăng cholesterol máu/thuốc uống điều trị: giá trị đích lipid và liệu pháp hạ lipid máu ở bệnh nhân bệnh tiểu đường bệnh đái tháo đường].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); ở CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Nam giới:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Phụ nữ:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • Triglyceride <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn ESH / ESC (Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH) / Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Huyết áp ≤ 140/90 mmHg; huyết áp tâm thu so với tuổi:
      • Tuổi 18-65: 130-120 mmHg
      • Tuổi> 65-79: 140-120 mmHg
      • Tuổi ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Tâm trương máu áp lực: mục tiêu điều trị chính <90 mmHg; bất kể tuổi tác và bệnh tật kèm theo, hãy hướng tới mục tiêu huyết áp khoảng mục tiêu 80-70 mmHg.
    • Giới hạn huyết áp: 120/70 mmHg
  • Nếu cần, điều trị of tăng axit uric máu (tăng trong A xít uric cấp độ trong máu; bệnh gút).
  • gf điều trị of tăng kali máu (thừa kali).
  • Giảm cân về trọng lượng bình thường - Giảm cân liên tục sẽ giảm insulin sức đề kháng, làm giảm nhu cầu điều trị đái tháo đường thuốc, bao gồm cả insulin.
  • Tăng cường hoạt động thể chất (khoảng 150 phút / tuần).
  • Từ bỏ nicotine
  • Xem thêm trong phần “Liệu pháp bổ sung”.

* * * Một phân tích của người Thụy Điển Bệnh tiểu đường Đăng ký 187,106 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thách thức các khuyến nghị hiện tại: huyết áp từ 110 đến 119 mmHg ít có khả năng dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp không béo (-24%), ít có khả năng dẫn đến nhồi máu cơ tim (-15%), ít khả năng dẫn đến bệnh tim mạch không béo (-18%), và ít hơn có khả năng dẫn đến bất kỳ bệnh tim mạch nào (-18%) và ít có khả năng dẫn đến không béo bệnh động mạch vành (-12%). Tuy nhiên, một đường cong chữ J đã được nhìn thấy cho các điểm cuối của nhồi máu cơ tim và tử vong do mọi nguyên nhân: bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 20%. tim thất bại và tăng 28% nguy cơ tử vong ở huyết áp mức 110 đến 119 mmHg. Để ý.

  • Những bệnh nhân chưa sử dụng thuốc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao nên được điều trị bằng Chất ức chế SGLT2 hoặc chất đối kháng thụ thể GLP-1 (liraglutua, semaglutit, dulaglutide) bất kể mức HbA1c.
  • Bệnh thần kinh do điều trị (ngoại vi hệ thần kinh rối loạn) phát triển ở bệnh nhân đái tháo đường do điều trị bệnh tiểu đường (Engl. "Bệnh thần kinh do điều trị ở bệnh tiểu đường", TIND), với bệnh thần kinh khởi phát cấp tính hoặc các triệu chứng của bệnh tự trị hệ thần kinh thiệt hại, nếu HbA1c giảm nhanh trên 2 phần trăm trong vòng 3 tháng (62% so với 4.3%, khi HbA1c giảm dưới 2 phần trăm trong vòng 3 tháng). HbA1c giảm càng nhanh và càng nhiều thì nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường (bệnh võng mạc) và albumin niệu vi lượng (dấu hiệu cảnh báo của thận bệnh).
  • Bệnh nhân tiểu đường MODY thường không cần insulin, nhưng được điều trị bằng các biện pháp ăn kiêng và thuốc chống đái tháo đường thuốc (sulfonylureas).
  • Bệnh nhân tiểu đường tự miễn tiềm ẩn ở tuổi trưởng thành (LADA) được điều trị phần lớn giống như bệnh nhân loại 2 đái tháo đường, nhưng thường cần insulin sớm hơn so với bệnh nhân tiểu đường loại 2 mà không kháng thể.
  • Liệu pháp insulin chuyên sâu trong thời gian ngắn (SIIT) có thể phục hồi chức năng tế bào beta bằng cách giảm độc tính của glucose ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 mới được chẩn đoán và do đó cũng khôi phục độ nhạy insulin. Liệu pháp insulin được thực hiện trong 14 ngày với lispro insulin or aspart insulin thông qua một máy bơm insulin. Mục tiêu của SIIT là ăn chay glucose (đường huyết lúc đói) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) và giá trị 2 giờ <8 mmol / L (144 mg / dl): sau một năm, 56 bệnh nhân (58.9%) có tình trạng chuyển hóa bình thường. Ở bệnh nhân tiểu đường loại 2, nếu giá trị HbA1c cao, các khuyến nghị thực hành của Hiệp hội Tiểu đường Đức đưa ra khuyến cáo cho liệu pháp insulin ban đầu.
  • Hướng dẫn Chăm sóc Quốc gia Bệnh tiểu đường loại 2 (Tình trạng: 2020): bệnh nhân tiểu đường loại 2 với chứng xơ vữa động mạch hiện có liên quan đến lâm sàng (HbA1c> 7) đã được điều trị chủ yếu với sự kết hợp của metformin và thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc chẹn SGLT2.

Khuyến nghị trị liệu theo kế hoạch từng bước

Bắt đầu điều trị với giai đoạn 1. Nếu không đạt được HbA1c mục tiêu sau ba đến sáu tháng, các biện pháp của giai đoạn tiếp theo sẽ được thực hiện.

Traineeship Các biện pháp
1 Đào tạo, tư vấn dinh dưỡng, tập luyện
2 Metformin [CI nếu độ thanh thải creatinin: <30 mL / phút; hoặc không dung nạp] Nếu metformin CI:

  • Chất ức chế DPP-4
  • Insulin (thường là insulin tác dụng kéo dài)
  • Chất ức chế SGLT-2
  • Sulfonylurea / Glinides
  • Thuốc ức chế men glucosidase
  • pioglitazone
3 Sự kết hợp của metformin và insulin /glibenclamid/ Chất ức chế DPP-4; Chất chủ vận thụ thể GLP-1, chất ức chế SGLT-2, pioglitazon, nếu thích hợp.
4 Tăng cường liệu pháp insulin béo phì + metformin.

Ghi chú về thủ tục:

  • Quy trình, các giai đoạn được mô tả dưới đây, phụ thuộc vào mục tiêu HbA1c của cá nhân và việc không đạt được mục tiêu sau 3 đến 6 tháng.
  • Đơn trị liệu: nếu giá trị HBa1c vượt quá hành lang mục tiêu → kết hợp kép với một thuốc trị đái tháo đường khác (theo DDG / DGIM):
    • Chất ức chế DPP-4
    • Chất chủ vận thụ thể GLP-1
    • Chất ức chế glucosidase
    • Insulin (thường là insulin tác dụng kéo dài)
    • Gliflozines (thuốc ức chế SGLT-2; thuốc chẹn SGLT-2) Lưu ý: Chức năng thận càng thấp thì tác dụng của thuốc ức chế SGLT-2 càng thấp.
    • Sulfonylurea / Glinide [sự kết hợp giữa metformin và sulfonlyureas (glibenclamide) có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch]
    • pioglitazone
  • Kết hợp kép: nếu giá trị HBa1c vượt quá hành lang mục tiêu → kết hợp ba hoặc liệu pháp insulin * với tối đa một loại thuốc trị đái tháo đường (theo DDG / DGIM): insulin chuyên sâu và liệu pháp phối hợp (theo DDG / DGIM): Ngoài đường uống thuốc trị đái tháo đường (đặc biệt là metformin; có thể là chất ức chế DPP-4, chất ức chế SGLT-2):
    • Insulin giải phóng chậm hoặc
    • Insulin tác dụng kéo dài + chất chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc
    • Insulin tác dụng ngắn trước bữa ăn (SIT) hoặc
    • Liệu pháp insulin thông thường (CT) hoặc
    • Liệu pháp insulin tăng cường (ICT, CSII)

* Insulin hiếm khi được sử dụng như liệu pháp đầu tay. Trong những trường hợp này, thường có những biểu hiện sau: tuổi cao, HbA1c ≥ 10%, biến chứng thần kinh và mạch thận, bệnh đa bệnh tật) và đa thuốc (> 6 loại thuốc được kê đơn).

“Quản lý tăng đường huyết ở bệnh tiểu đường loại 2” theo hướng dẫn đồng thuận ADA * và EASD * * [xem Hướng dẫn: 4 bên dưới]

Các biện pháp
Đào tạo, tư vấn dinh dưỡng, tập luyện
  • Metformin [(tác nhân cấp một)
  • Nâng cấp điều trị nếu bệnh nhân cũng bị bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (ASCVD), mãn tính thận bệnh tật và / hoặc tim thất bại.

Để ý:

  • Nếu bệnh nhân bị ASCVD hoặc bệnh thận đã đạt được mục tiêu HbA1c mà không có thuốc chủ vận GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2, nên chuyển sang một trong các thuốc này nếu sử dụng nhiều liệu pháp.
  • Trong trường hợp đơn trị liệu, mục tiêu HbA1c của cá nhân nên được đặt câu hỏi và có thể hạ thấp hơn nữa hoặc cần được xem xét lại sau mỗi ba tháng. Trong cả hai trường hợp, một trong các loại thuốc trị đái tháo đường trên sẽ được thêm vào nếu cần thiết
  • Đối với những bệnh nhân không có ba di chứng đã nêu, nó được khuyến cáo theo sở thích hiện tại.

Lưu ý: Nếu liệu pháp tiêm đang được cân nhắc, thì nên sử dụng chất chủ vận GLP-1

* Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) * * Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Đái tháo đường (EASD).

Thuốc trị đái tháo đường và độ tuổi

Người cao tuổi có thể sử dụng các thuốc trị đái tháo đường sau:

  • Metformin (liệu pháp đầu tay)
  • Thuốc ức chế DPP4; lợi thế: Thuận lợi trong tuân thủ điều trị, nguy cơ hạ đường huyết, trọng lượng cơ thể và suy thận cấp cao hơn.
  • Chất tương tự GLP-1 (chất chủ vận thụ thể GLP-1); ưu điểm: ít nguy cơ hạ đường huyết, giảm cân; liraglutua: giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch.
  • Gliflozines (thuốc ức chế SGLT-2; thuốc chẹn SGLT-2).

Ghi chú thêm

  • Ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 có thêm bệnh thận mãn tính, suy gan chức năng, hoặc suy tim, điều trị bằng metformin có liên quan đến việc giảm tử vong do mọi nguyên nhân (nguy cơ tử vong thấp hơn 22% so với những bệnh nhân không dùng metformin).

Tác nhân (chỉ dẫn chính)

  • Biguanides: metformin [liệu pháp đầu tay!]
  • Lưu ý: Chuyển sang dùng sulfonylurea có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim (13.2 so với 5.0 trên 1,000 người-năm), mộng tinh) đối với bệnh nhân tiểu đường loại 2 không đạt được kiểm soát đường huyết đầy đủ khi điều trị bằng metformin; ít rủi ro hơn điều trị bằng sulfonylurea đơn thuần là kết hợp sulfonylurea với metformin.
  • Sulfonylurea; nhóm đối tượng: Bạn tình phối hợp metformin hoặc trong trường hợp chống chỉ định (chống chỉ định) hoặc không dung nạp metformin.
    • Hạ đường huyết khi dùng sulfonylurea và kháng sinh (ciprofloxacin, clarithromycin, levofloxacin, trimethoprim / sulfamethazole).
    • Cảnh báo trước. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch (đặc biệt là nhồi máu cơ tim (đau tim) và mộng tinh (đột quỵ)) trong khi điều trị bằng sulfonylurea cao hơn 21% so với khi điều trị bằng metformin!
    • Một phân tích tổng hợp của 20 nghiên cứu thuần tập và quan sát liên quan đến vài 100,000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (tổng số tử vong) tăng gấp đôi ở những bệnh nhân dùng sulfonylurea.
    • Không có sự khác biệt liên quan về an toàn tim mạch giữa linagliptin (Chất ức chế DPP4) và sulfonylurea glimepirid: điểm cuối của nghiên cứu kết hợp chính (tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không béo, hoặc đột quỵ) xảy ra gần như thường xuyên ở cả hai nhóm (linagliptin n = 356, glimepirid n = 363), tương ứng với tỷ lệ nguy hiểm là 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).

    Lưu ý: “Nên tránh dùng sulfonylurea và kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 già yếu bị thấp khớp viêm khớp vì nguy cơ hạ đường huyết rất cao ”.

  • Glinides; Nhóm mục tiêu: Glinides (sulfonamide Urê chất tương tự) có lợi thế hơn sulfonylurea trong việc tiêu thụ thức ăn không thường xuyên hoặc không đáng tin cậy và suy thận; hơn nữa, tính linh hoạt cao hơn sulfonylurea do nhanh hơn khởi đầu của hành động và thời gian tác dụng ngắn hơn.
  • Gliflozine (thuốc ức chế SGLT-2; thuốc chẹn SGLT-2) Nhóm đích: với metformin chưa điều chỉnh đủ hạ đường huyết (hạ đường huyết) - bệnh nhân có vấn đề về cân nặng.
  • Glitazon (thiazolidinediones); nhóm đối tượng: suy thận cấp cao hơn (thận yếu) hoặc bạn tình phối hợp ở những bệnh nhân đặc biệt dễ bị hạ đường huyết.
  • Alpha-glucosidase chất ức chế; nhóm đối tượng: đái tháo đường týp 2 điều chỉnh sớm hoặc bạn tình phối hợp.
  • Thuốc tăng cường mimetics (chất chủ vận thụ thể GLP-1); nhóm đối tượng: bệnh nhân dễ bị hạ đường huyết có vấn đề về cân nặng không được kiểm soát đầy đủ bằng metformin
    • Thử nghiệm LEADER trên 9,340 bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường loại 2 cho thấy liraglutua liệu pháp làm giảm tỷ lệ mắc các biến cố kết hợp của tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không do béo (đau tim), và mơ không béo (đột quỵ) từ 14.9 (giả dược) đến 13 phần trăm trong thời gian nghiên cứu trung bình là 3.8 năm. Điều quan trọng đối với điều này là sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch (tử vong) từ 6 (giả dược) đến 4.7 phần trăm (giảm rủi ro tương đối: 22 phần trăm).
    • Trong một nghiên cứu điểm cuối có thẩm quyền, liraglutide làm chậm sự khởi phát của bệnh macroprotein máu vĩnh viễn (> 300 mg albumin/ d).
    • Một phân tích dữ liệu "thế giới thực" ở bệnh nhân đái tháo đường béo phì cho thấy liraglutide làm giảm lượng đường trong máu và trọng lượng cơ thể nhiều hơn so với insulin cơ bản. Sau 12 tháng, trọng lượng cơ thể đã giảm 6.0 kg ở nhóm liraglutide so với 1.6 kg ở nhóm insulin.
    • Ba thuốc trị đái tháo đường mới hơn thuốc Chất chủ vận GLP-1, chất ức chế DPP-4, và chất ức chế SGLT-2, chất ức chế SGLT-2 làm giảm 12% nguy cơ tử vong (nguy cơ tử vong), xếp thứ hai.
    • Công thức uống của chất chủ vận GLP-1 semaglutit giảm gần một nửa tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp II có nguy cơ tim mạch cao. Đối với điểm cuối nghiên cứu kết hợp chính - tử vong do tim mạch (liên quan đến tim), nhồi máu cơ tim (đau tim), hoa mắt (đột quỵ) - chỉ giảm được 21% rủi ro không đáng kể.
  • Chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 (chất ức chế DPP-4; chất ức chế DPP-4; gliptins); Nhóm đối tượng: bệnh nhân dễ bị hạ đường huyết với các vấn đề về cân nặng không được kiểm soát đầy đủ bằng metforminGliptins (chất ức chế DPP4) có tác dụng kích thích mạch máu, nhưng chúng chỉ phát huy tác dụng này khi đường huyết tăng cao, do đó hầu như tránh được hoàn toàn tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng.
    • Thuốc ức chế DPP-4 có thể gây đau khớp nghiêm trọng
    • Alogliptin: FDA cảnh báo nguy cơ suy tim (nguy cơ suy tim); alogliptin an toàn ngay cả trong hội chứng mạch vành cấp tính
    • Lưu ý: điều trị kết hợp thuốc ức chế DPP-4 và sulfonylurea làm tăng 52% nguy cơ hạ đường huyết
    • EMA cảnh báo về khả năng có thể bị cắt cụt ngón chân sau khi dùng canangliflozin ức chế SGLT2. Quản trị (FDA) kết luận trong một đánh giá mới về thuốc trị đái tháo đường rằng nguy cơ cắt cụt trong quá trình điều trị với canagliflozin không cao như suy nghĩ trước đây.
  • Gliflozine (thuốc ức chế SGLT-2; thuốc chẹn SGLT-2); đối tượng mục tiêu: bệnh nhân hạ đường huyết (hạ đường huyết) -prone có vấn đề về cân nặng không được kiểm soát đầy đủ bằng metformin.
    • Sitagliptin cộng với metformin: Bằng chứng về lợi ích bổ sung đáng kể một phần, một phần đáng kể so với sulfonylurea (IQWiG, 2016).
    • dapagliflozin: Trong mãn tính suy tim (suy tim), nhập viện vì suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch (tỷ lệ tử vong liên quan đến tim và mạch máu) đã giảm đáng kể theo nghiên cứu của DAPA-HF; điều tương tự cũng áp dụng cho những bệnh nhân không có đái tháo đường.
    • Bệnh nhân có suy thận mãn tính được hưởng lợi đáng kể từ dapagliflozin.
    • Với dapagliflozin, bàng quang ung thư biểu mô xảy ra ở 0.16% bệnh nhân so với 0.03% ở nhóm chứng. Ung thư biểu mô tuyến vú (ung thư vú) được chẩn đoán ở 0.4% bệnh nhân dùng dapagliflozin so với 0.22% ở nhóm chứng.
    • Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cảnh báo về khả năng xảy ra nhiễm toan ceton nghiêm trọng (trật đường chuyển hóa nghiêm trọng) trong khi điều trị bằng các chất ức chế SGLT2 như canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin
    • AkdÄ Thư An toàn Thuốc | 07-2017 |: Thông tin của BfArM về thuốc ức chế SGLT-2: có thể tăng nguy cơ cắt cụt chi dưới.
    • FDA cảnh báo về Fournier hoại thư (viêm cân mạc hoại tử (viêm cân mạc hoại tử) đáy chậu; bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn gây ra, rất dữ dội (foudroyant) của lớp dưới da và cân mạc) do thuốc ức chế SGLT2.
    • Empagliflozin giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch (tử vong liên quan đến tim mạch) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường loại 2 trong một nghiên cứu: tử vong liên quan đến tim mạch, nhồi máu cơ tim (đau tim), và hiện tượng mộng tinh / đột quỵ (điểm cuối tổng hợp chính) đã giảm đáng kể bằng cách xử lý phụ gia với empagliflozin, I E. tức là, bằng 14% so với giả dược (10.5 so với 12.1%) Hơn nữa, empagliflozin cũng giảm suy tim Nguy cơ (suy tim) ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch, và điều này không phụ thuộc vào việc đã có suy tim hay chưa.
    • Đối với những người bị bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch trước đó, GBA (Ủy ban Hỗn hợp Liên bang) chứng nhận một lợi ích bổ sung đáng kể cho empagliflozin. Cơ sở là nghiên cứu EMPA-REG OUT-COME.
    • Trong số ba loại thuốc điều trị đái tháo đường mới hơn, chất chủ vận GLP-1, chất ức chế DPP-4 và chất ức chế SGLT-2 làm giảm nguy cơ tử vong 20% ​​và do đó được xếp ở vị trí đầu tiên.
    • Empagliflozin và canagliflozin có tác dụng bảo vệ thận.

Thuốc chống đái tháo đường phụ thuộc vào chức năng thận * và phụ thuộc vào chỉ định

Nhóm Chức năng thận phụ thuộc Chức năng thận độc lập
Thuốc trị đái tháo đường Gliquidone * Gliclacid * Glibenclamide * Glimepride * (hydroxymetabolite) Sitagliptin Metformin * * Repaglinide Rosiglitazone Nateglinide * * * pioglitazone saxagliptin * * * *

* Sulfonylurea được chống chỉ định từ giai đoạn CKD 4 đến 5 * * Độ thanh thải creatinin <60 mL / phút; trong sự hiện diện của suy thận giai đoạn I đến II sau khi CKD, giám sát thông số duy trì (tối thiểu hai - bốn lần một năm) là bắt buộc trong khi điều trị bằng metformin! * * * Liều lượng điều chỉnh trong các giai đoạn CKD 4 đến 5 * * * * Saxagliptin Có thể dùng đến giai đoạn CKD 5 Ở những bệnh nhân suy thận, thường phải sử dụng liệu pháp insulin.

Liệu pháp bổ trợ

  • Dehydroepiandrosterone (DHEA) - để ngăn chặn quá trình oxy hóa căng thẳng và sự hình thành “các sản phẩm cuối glycation tiên tiến” (AGEs). AGEs là sản phẩm cuối glycation tiên tiến; đây là kết quả của một phản ứng phi enzym của carbohydrates với proteinViệc hấp thụ 50 mg DHEA dẫn đến giảm quá trình oxy hóa căng thẳng (được đo là mức độ giảm của các loài oxy hóa phản ứng (ROS), mức độ tăng của glutathione và vitamin E; nồng độ pentosidine trong huyết thanh đã giảm một nửa, cho thấy sự giảm AGEs. Những kết quả này hiện diện trong tổng thể, so với nhóm giả dược). Điều này cho thấy rằng tổn thương tế bào gây ra bởi tăng đường huyết có thể giảm bằng liệu pháp DHEAS.
  • Liệu pháp Andropause - trong bối cảnh điều trị bệnh tiểu đường ở nam giới - là một biện pháp hỗ trợ quan trọng.Testosterone là một chất điều biến quan trọng của độ nhạy insulin: testosterone làm tăng độ nhạy insulin! Sự thay thế testosterone, bởi những người đàn ông bị giảm nồng độ testosterone trong huyết thanh và loại 2 đái tháo đường, dẫn đến: Giảm insulin lúc đói nồng độ huyết thanh.
    • Giảm mức đường huyết.
    • Giảm HbA1c
    • Liệu pháp insulin

Bắt đầu điều trị bằng insulin ở bệnh nhân loại 2:

  • Trong giai đoạn nặng của bệnh
  • Kiểm soát chuyển hóa không đầy đủ khi dùng thuốc trị đái tháo đường đường uống.
  • Trật khớp chuyển hóa cấp tính (xem bên dưới).

Trước hết, sự kết hợp của insulin nền và metformin được xem xét. Lưu ý kết quả nghiên cứu sau: Tính theo năm người, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tăng gấp 1 đến XNUMX lần ở nhóm kết hợp insulin-sulfonylurea so với nhóm insulin-metformin. Sự kết hợp của insulin nền cộng với GLP-XNUMX-RA có lợi hơn insulin đơn thuần: điều này làm giảm sự biến đổi của mức đường huyết cũng như nguy cơ hạ đường huyết. Dược động học của các chất tương tự insulin thông thường.

Thành phần hoạt chất Khởi đầu của hành động Hiệu quả tối đa Thời gian hành động dấu hiệu tính năng đặc biệt
Insulins tác dụng ngắn
Insulin bình thường 15 30-min 2 h 5-7 h Liệu pháp ICT, PT, iv Khoảng thời gian tiêm khi ăn dưới 30 phút
Aspartat 12 8-min 30 90-min 3-5 h Công nghệ Thông tin và Truyền thông Không có khoảng cách giật gân
Lispro 15 30-min 30 90-min 3-5 h
Ẩm thực 12 30-min 30 90-min 3-5 h
Aspart nhanh 5 8-min 30 90-min 3-5 h
Insulin giải phóng chậm * - chất tương tự insulin tác dụng kéo dài
Insulin tác dụng trung gian 45 90-min 4-10 h Tối đa 24 giờ Liệu pháp loại 2 Khoảng thời gian phun-ăn 30-60 phút
Insulin dài hạn (bổ sung kẽm) 2-4 h 7-20 h 28-36 h Công nghệ Thông tin và Truyền thông Khoảng thời gian phun-ăn 30-60 phút
glargine 1-2 h – 20-26 h Công nghệ Thông tin và Truyền thông Khoảng thời gian phun-ăn 30-60 phút
định mệnh 1-2 h 6-8 h lên đến 24 h
Degludec 30 90-min – > 42 giờ
Glargine U 300 1-2 h – lên đến 36 h
Insulins kết hợp
Tùy thuộc vào thành phần chính xác insulin giải phóng bình thường và chậm. CT Khoảng cách phun ăn dưới 30 phút

* Từ đồng nghĩa: Insulin cơ bản, Insulin cơ bản, Insulin kho, Insulin trung gian, Insulin tác dụng kéo dài

Sự thật quan trọng về insulin

  • Nhu cầu insulin hàng ngày khoảng 0.5-1.0 IU / kg / tử vong (trung bình ≈ 40 IU / ngày đối với tình trạng thiếu insulin).
  • 1 bánh mì đơn vị (BE) ≡ lượng thực phẩm chứa 12 g carbohydrate; 1 BE ≡ 2 I: E: insulin: 1 IU vào buổi trưa và 1.5 IU vào buổi tối bánh mì đơn vị mỗi bữa ăn nhân với cái gọi là hệ số BE; Yếu tố BE ≡ lượng insulin mà bệnh nhân cần để phá vỡ một đơn vị bánh mì mà không làm tăng glucose trong máu.
  • Insulin bình thường 1 IU làm giảm đường huyết (Bz) by 30 mg%, ít hơn một chút ở BZ thấp, nhiều hơn một chút khi trật bánh ketoacidotic.
  • Liều lượng điều chỉnh lượng insulin: (Bz hiện tại trừ mục tiêu (120 mg%)) chia cho 30, kết quả nhân lần (thương số: nhu cầu insulin hàng ngày chia cho 40).
  • Lưu ý: 1 ml insulin bình thường ≡ 40 IE: / ml; insulin cho bút: 100 II / ml!

Phác đồ điều trị insulin

  • Liệu pháp uống hỗ trợ cơ bản (BOT).
  • Liệu pháp bổ sung insulin với trước khi ăn (“sau bữa ăn”) tiêm thuốc không có insulin nền (SIT).
    • Nếu cần, duy trì các thuốc uống trị đái tháo đường
  • Liệu pháp insulin thông thường (CT)
    • Chế độ tiêm cứng nhắc: quản lý của hỗn hợp insulin (thường là 1/3 insulin bình thường, 2/3 insulin trung gian).
    • 2 x hàng ngày (sáng, tối) ≈ 2/3 tổng số, 30 phút trước bữa sáng, ≈ 1/3, 30 phút trước bữa tối
      • Buổi sáng: insulin bình thường (bao gồm bữa sáng), insulin trung gian (cho nhu cầu cơ bản + bữa trưa).
      • Buổi tối: insulin thường (bao gồm bữa tối), insulin trung gian (nhu cầu cơ bản).
    • Không có tính linh hoạt
    • Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi và phụ thuộc (do tuân thủ trong nhà).
  • Liệu pháp insulin thông thường tăng cường (ICT), liệu pháp đầu tay.
    • Mức insulin cơ bản: bao phủ nhu cầu cơ bản thông qua insulin tác dụng kéo dài / insulin trung gian (liều lượng được xác định riêng lẻ; quản lý vào tối muộn, có thể bổ sung vào sáng sớm).
    • Nhu cầu insulin liên quan đến bữa ăn: tiêm alteinsulin phù hợp với bữa ăn (tùy thuộc vào sự thèm ăn, đường huyết, thời gian, gắng sức của cơ thể) bởi bệnh nhân được đào tạo tốt.
  • Liệu pháp insulin tăng cường:
    • Ít nhất 3 insulin tiêm thuốc mỗi ngày
    • Thay thế như sau:
      • Mức insulin cơ bản: nhu cầu insulin cơ bản với insulin cơ bản tác dụng kéo dài / insulin giải phóng chậm (1 x / ngày).
      • Nhu cầu insulin liên quan đến bữa ăn: nhu cầu insulin thực phẩm (liên quan đến bữa ăn) với “insulin bolus” tác dụng ngắn
    • Thực hiện với: Ống tiêm insulin, bút insulin hoặc máy bơm insulin.
    • Liều lượng insulin linh hoạt tùy theo trường hợp.
  • Liệu pháp bơm insulin (PT)
    • Mức insulin cơ bản: cung cấp một lượng insulin thay đổi liên tục theo yêu cầu cơ bản.
    • Nhu cầu insulin liên quan đến bữa ăn: bolus altinsulin vào bữa ăn; điều chỉnh liều lượng phù hợp với mức đường huyết hiện tại và thành phần năng lượng của thức ăn
    • Chỉ định: hạ đường huyết thường xuyên (đường huyết thấp), mức đường huyết dao động cao, bệnh đái tháo đường điều chỉnh kém trong thời gian mang thai (tiểu đường thai kỳ), có kế hoạch mang thai ở phụ nữ đái tháo đường týp 1.

Khuyến nghị bệnh nhân

  • Thường xuyên thay đổi vị trí tiêm để tránh rối loạn phân bố mỡ (mỡ phân phối rối loạn; mỡ co rút).

Dị ứng insulin

  • Trong 95% trường hợp nghi ngờ dị ứng insulin, không có thành phần dị ứng nào là nguyên nhân gây ra các triệu chứng
  • Các biện pháp cần thực hiện trong trường hợp insulin dị ứng (sửa đổi từ Jaquier et al. 2013).
    • Mức độ nghiêm trọng: nhẹ
      • Điều tra: Loại bỏ kim bị lỗi; xác nhận phản ứng với insulin.
      • Biện pháp: thay kim tiêm và / hoặc chuẩn bị insulin nếu cần; kháng histamine nếu cần.
    • Mức độ nghiêm trọng: vừa phải
      • Các cuộc điều tra (ngoài những điều trên):
        • Tổng IgE
        • IgE đặc hiệu với insulin
        • IgE đặc hiệu của latex
        • Glucose và C-peptit (nếu được yêu cầu).
      • Biện pháp:
    • Mức độ nghiêm trọng: nghiêm trọng hoặc dai dẳng.
      • Các cuộc điều tra (ngoài những điều trên):
        • Chọc hoặc trong da da thử nghiệm.
        • Chất ức chế C1
        • Các yếu tố bổ sung
        • Loại trừ nhiễm trùng do vi rút và vi khuẩn là nguyên nhân của tổ ong (viêm gan B, CMV, EBV).
        • Nếu cần, bác sĩ da liễu / bác sĩ thấp khớp / bác sĩ miễn dịch / tư vấn.
      • Biện pháp:
        • H1 và H2 thuốc kháng histamine (loratadine + ranitidin).
        • Bệnh tiểu đường loại 2: ngừng insulin
        • Nếu cần, insulin iv trong thời gian ngắn
        • Liệu pháp bơm insulin có hoặc không có hydrocortisone.
        • Giảm nhạy cảm
        • Steroid toàn thân; chất đối kháng thụ thể leukotriene; omalizumab (kháng thể đơn dòng kháng IgE); ức chế miễn dịch toàn thân.
        • Cấy ghép tuyến tụy

Điều trị bệnh tiểu đường loại 2 tại bệnh viện

Mục tiêu điều trị trong thời gian nhập viện là:

  • Điều chỉnh mức đường huyết về mức mục tiêu vừa phải.
  • Tránh tuyệt đối hạ đường huyết (đường huyết thấp).
  • Bắt đầu điều trị bệnh tiểu đường dài hạn hoặc tối ưu hóa một liệu pháp hiện có.

Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo: bắt đầu điều trị bằng insulin ở mức BG> 180 mg / dL (mục tiêu BG: 140-180 mg / dL). Ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng: <140 mg / dL trước ăn và <180 mg / dL sau ăn. Cá nhân, ngay cả khi không có nguy cơ hạ đường huyết, có thể nhắm đến các giá trị mục tiêu thấp hơn. Các khuyến nghị chính về điều trị đái tháo đường tại bệnh viện:

  • Liệu pháp insulin qua đường được khuyến khích cho bệnh nhân nhập viện
  • Nên ngừng metformin ít nhất 24 giờ, tốt nhất là 48 giờ, trước quy trình dự kiến ​​hoặc trước khi sử dụng phương tiện cản quang có chứa iốt
  • Ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (CAD; bệnh động mạch vành), nên hạ đường huyết vừa phải và tránh hạ đường huyết.
  • Khi dùng thuốc trị đái tháo đường đường uống, phải tuân theo những hạn chế sử dụng đối với những trường hợp giảm chức năng thận (xem HWZ bên dưới trong từng trường hợp).
  • Liệu pháp bolus cơ bản được ưu tiên hơn các phác đồ điều chỉnh đơn giản liên quan đến chất lượng kiểm soát đường huyết

Tác nhân (chỉ định chính) để điều trị tăng kali máu (thừa kali).

Tác nhân (chỉ định chính) để điều trị tăng huyết áp (huyết áp cao)

  • Liệu pháp đầu tay sử dụng thuốc chẹn RAAS.
  • Calcium thuốc chẹn kênh và / hoặc liệu pháp lợi tiểu thiazide.
  • Xem tăng huyết áp/ điều trị bằng thuốc để biết chi tiết.

Các biện pháp điều trị cụ thể đối với di chứng đái tháo đường

Xem theo các chủ đề cùng tên: